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1、胆管损伤的诊断和治疗指南一、背景1905年，Mayo等首次报道采用胆管十二指肠吻合术修复2例胆囊切除术后胆管损伤以来，全世界的胆道外科医师就开始致力于胆管损伤的预防和治疗。然而胆管损伤的发生率并未明显下降，相反随着腹腔镜技术的开展，胆管损伤的发生率较开腹手术时代增加了23倍Q大宗病例的流行病学调查结果显示：胆囊切除术后胆总管损伤的发生率在0.5%左右。在美国和英国，34%49%的普通外科医师在手术中曾造成至少12次的胆管损伤。只有1/31/2的胆管损伤能被及时诊断，超过70%的胆管损伤仍错误地由原手术医师或非专科医师实施初次修复。盲目手术探查和在不恰当的时机实施确定性修复手术的情况普遍存在。诊
2、断的延误和错误的治疗造成患者反复接受手术或介人治疗，部分患者由于继发病变如肝脓肿、胆汁性肝硬化、门静脉高压症等需要行肝切除术甚至肝移植。在长期治疗过程中，患者面临的死亡风险是正常康复者的23倍。即使这类患者长期生存，其生命质量也低于正常康复人群和健康人群。胆管损伤不仅造成患者健康的严重损害，而且造成卫生保健系统的资源浪费和沉重的财政负担。Savader等的研究结果显示：胆囊切除术后胆管损伤的患者其治疗费用是正常康复者的4.526.0倍。胆管损伤也因此成为最易和最常引发外科医疗事故诉讼的原因。美国30000例临床不良结局的分析结果显示：约4%的患者最终走向司法诉讼，其中胆管损伤患者寻求司法诉讼的
3、比例为20%30%。二、方法胆管损伤的诊断和治疗困难。损伤的诊断时机和诊断方法、治疗方式的选择、手术时机和手术方式、临床医师的经验等均可影响患者的预后。但长期以来，针对胆管损伤的诊断和治疗，国际上缺乏可供临床医师参考的实践指南。有鉴于此，中华医学会外科学分会胆道外科学组曾在中国内地相关领域的专家制订了胆管损伤的预防与治疗指南。该指南在中华消化外科杂志发表并多次在全国会议上进行解读。此后，在广泛征集同行意见的基础上，依据循证医学的原则（表1）,我们检索了Medline、EMbaseCochrane和中国生物医学文献数据库（CBM）等医学文献数据库，对与胆管损伤有关的文献进行证据质量分析，并结合专
4、家经验对胆管损伤诊断和治疗中的关键问题提出推荐意见。基于指南的证据受许多不确定性因素的影响，临床医师仍必须结合患者的具体病情和当地医疗条件的实际情况做出最佳的判断。1推蒋意见分级和证据分级系统推荐E意描述2ZZZZZ强有一致性的证据和（或）意见认为该项或嫌或治疗有效或有益明有相互矛崎的证据或不一致的意见认为该项措施或治疗有效或有拄粼锻别描述-A级证据来说十多个随机研究或ME分析B级证据来总于单个Rfi机研究或非随机研究C嫂证据来源于病例系列研究或专家经验三、胆管损伤的致伤因素和发病机制外科手术、有创性诊断和治疗操作以及腹部外伤等多种因素都可以造成胆管损伤。因腹部钝性或锐性创伤造成的非医源性胆管
5、损伤相对少见。文献报道1%5%的腹部创伤患者存在肝外胆管的损伤，其中超过80%发生在胆囊。80%的医源性胆管损伤来自胆囊切除术，尤其是LC。其他常见的医源性因素包括肝切除术、胆道探查术、EST、TACE。此外，肝肿瘤的局部消融(酒精注射、冷冻消融、微波消融、RFA)；肝包虫病的酒精注射、T管拔除术等也偶有造成胆管损伤的报道。胆管损伤的发病机制主要包括机械性、电热性、化学性和缺血性。部分患者的胆管损伤可能涉及多种机制。(1)机械性损伤：最为多见，包括切割伤、撕裂伤、缝扎伤、钳夹伤、穿通伤等。机械性损伤多数部位单一，损伤范围明确。(2)电热性损伤：电外科手术器械使用不当可导致胆管组织的热力损伤。如
6、LC术中电钩误伤胆总管，肝肿瘤热消融治疗伤及邻近肝内胆管甚至肝门部胆管。电热性损伤早期病变范围不明确，直接合或对端吻合易发生胆汁漏或瘢痕狭窄。(3)化学性损伤：10%甲醛、无水乙醇等溶液可导致胆管组织变性或坏死，如在化学性消融治疗中上述液体侵蚀胆管，可损伤胆管壁组织并导致迟发性胆管硬化狭窄。化学性损伤常涉及较大范围的胆管树结构，严重者可累及整个肝内外胆道系统。(4)缺血性损伤：任何导致胆管血运障碍的操作均可造成胆管缺血性损伤Q如行TACE治疗时栓塞部位或栓塞剂应用不当，胆管周围组织的过多剥离等。缺血性胆管损伤可呈迟发性的病理过程，常在术后数月甚至数年出现胆管狭窄的临床症状。四、胆管损伤的诊断胆
7、管损伤必须及时诊断和处理，延迟诊断可造成胆汁性腹膜炎、化脓性胆管炎甚至脓毒血症、MODS等，不仅增加损伤修复术后并发症和胆管再狭窄的发生率，甚至可危及患者生命。延迟诊断也是胆管损伤患者提请司法诉讼的主要原因专一Q41胆管损伤的术中诊断胆管损伤的术中诊断主要依赖术中发现手术野存在胆汁、发现异常的解剖或是胆道造影结果显示造影剂外溢等异常影像特征。大宗病例的流行病学调查结果显示：40%60%的胆囊切除术后胆管损伤能获得术中诊断。NUZZe）等对1998年至2000年意大利56591例胆囊切除术的多中心回顾性调查结果显示：胆管损伤的术中诊断率为46.0%,其中73.1%为手术野存在胆汁诊断，19.4%
8、通过术中胆道造影检查诊断，7.4%为切除胆囊时发现双管结构。多篇非随机对照研究证实了术中胆道造影检查对胆管损伤的诊断价值。在一项前赡性调查研究中，Vgraggen等统计来自瑞士的10174例胆囊切除术患者的临床资料。该研究结果显示：常规术中胆道造影检查可将胆管损伤的术中诊断率从33%提高到75%o4.2胆管损伤的术后早期诊断未能及时诊断的胆管损伤术后早期可出现一些非特异性的临床症状如腹痛腹胀、畏寒发热、持续的恶心呕吐、皮肤及巩膜黄染等。体格检查可发现上腹部压痛、反跳痛等局限性腹膜炎甚至弥漫性腹膜炎的体征。实验室检查WBC计数和中性粒细胞比例升高，肝功能可呈持续的异常改变。这些早期临床症状和体征
9、均与胆管损伤后胆道梗阻或胆汁漏有关。约80%的胆管损伤存在胆汁漏。发生胆汁漏时胆汁可从腹腔引流管流出或从切口渗出，也可进入腹腔造成胆汁性腹膜炎，或被包裹形成胆汁瘤。胆道梗阻可为完全性或不完全性，患者出现不同程度的梗阻性黄疸，实验室检查结果表现为进展性的肝功能异常、血清TBil和ALP等胆系酶谱升高。这些非特异性临床表现和症状多在术后48h内出现。但由于上述临床表现和症状常常被外科医师忽略或错误的解释，胆管损伤的术后诊断多集中在术后12周。腹部超声检查对可疑胆管损伤具有较高的诊断率。由于10%14%的胆囊切除术可在肝下出现少量积液，而胆道梗阻在术后早期只有10%的患者会出现胆管扩张。因此，超声检
10、查的结果需谨慎的解释。确切的诊断尚需要ERCP、PTC或MRCP等胆道成像检查的支持。4.3胆管损伤的术后延迟诊断胆管损伤可在损伤后数月甚至数年出现延迟性狭窄的临床表现，包括不同程度的梗阻性黄疸和（或）胆管炎。狭窄既可能来自于早期急性损伤未能正确诊断和及时治疗，也可来自严重的局部炎症刺激（术后胆汁漏合并感染）、胆管壁的血供受损（术中广泛剥离）、胆管壁的压迫性坏死(T管放置不当)等造成的胆管慢性损伤。但大多数情况下，确切的损伤机制难以准确判断。腹部B超检查可发现不同平面以上的肝内外胆管扩张，在通过进一步行CT或MRI检查排除肿瘤造成的胆道恶性狭窄或原发性肝胆管结石病，结合既往胆道手术史，多能作出
11、医源性胆管损伤的诊断。五、胆管损伤的临床分型精确评估患者的胆管损伤特征并作出合理的分型对于选择恰当的治疗时机和最佳的治疗方法尤其重要。目前，胆道外科学家已经提出10余种胆管损伤的分型系统。其中Bismuth分型是在开腹手术时代提出的胆管损伤分型系统。这种分塑依据损伤位置的高低和胆管汇合部的完整性将损伤性胆管狭窄分为5型，从而帮助手术医师在实施胆道重建手术时选择恰当的修复技术。但Bismuth分型主要针对损伤性胆管狭窄，没有包括常见腹腔镜损伤类型如胆囊管漏、胆囊床迷走胆管漏等。Strasberg针对Bismuth分型的缺陷结合LC胆管损伤的特点做了进一步的完善，因此，也被称为Strasberg一
12、Bismuth分型。McMahon等提出的可将胆管损伤分为严重胆管损伤和轻微胆管损伤也被广为接受。Bektas等通过对74例连续性胆管损伤患者采取5种分型系统(Strasberg-BismuthStewart-wayNeuhaus、Siewert以及Hannover分型)，全面比较了5种分型系统与手术治疗方式、肝切除比例和长期预后的相关性。在对胆管损伤类型的区分能力上，HannOVer分型区分了21种不同的损伤类型，而35%的患者无法使用Stewart分型进行分类。在与肝切除的相关性上，HannOVer分型、SteWart分型和SieWert分型有统计学意义。Bektas等认为这是由于这些系统
13、均对合并的血管损伤进行分类的原因。对于不同损伤类型与是否需要高位胆肠吻合之间，使用Hannover分型和StrasbergBismuth分型有统计学意义。其原因可能在于这两种分型均对胆管损伤的位置尤其是损伤位于汇合部以下、汇合部或是汇合部以上胆管加以详细的分类。而在长期预后的分析上，则只有使用Neuhaus分型，损伤类型与预后之间才具有统计学意义。目前国际上的这些胆管损伤分型都仅仅是针对胆囊切除术所引起的胆管损伤。尚缺乏全面涵盖、准确概括各种胆管损伤的病理特征、对各类胆管损伤的防治和预后评估具有指导意义的分型方法。基于胆管树损伤的解剖部位、致伤因素、病变特征和防治策略，我们将胆管损伤分为3型4
14、类。I型损伤（胰十二指肠区胆管损伤）：根据胆管损伤部位以及是否合并胰腺和（或）十二指肠损伤可分为3个亚型。11型，远段胆管单纯损伤；12型，远段胆管损伤合并胰腺和（或）十二指肠损伤；13型，胆胰肠结合部损伤。II型损伤（肝外胆管损伤）：指位于肝脏和胰十二指肠之间的肝外胆管损伤。依据损伤的解剖平面将11型损伤分为4个亚型。Hl型，汇合部以下至十二指肠上缘的肝外胆管损伤；112型，左右肝管汇合部损伤；113型，一级肝管损伤左和（或）右肝管；114型，二级肝管损伤QIU型损伤（肝内胆管损伤）：指三级和三级以上肝管的损伤，包括在肝实质外异位汇入肝外胆管的副肝管和变异的三级肝管损伤以及来源于胆囊床的迷走
15、肝管损伤。依据胆道损伤的病变特征将其分为4类Qa类：非破裂伤（胆道管壁保持完整的损伤，包括胆管挫伤以及因缝扎、钛夹夹闭或其他原因造成的原发性损伤性胆管狭窄）；b类：裂伤；C类：组织缺损；d类:瘢痕性狭窄（指胆管损伤后因管壁纤维化而形成的继发性胆管狭窄）。患者的具体分型可由以上分型、分类组合确定。如112-c型为汇合部胆管损伤伴组织缺损，Bismuthl型和11型胆管损伤均属Hbd型。六、胆管损伤的治疗6.1 治疗方式的选择胆管损伤确定性治疗包括外科手术、内镜和（或）介入治疗，合理选择治疗方式依赖于对损伤的部位、程度和类型的准确判断。轻微胆管损伤造成胆汁漏如胆囊管漏、胆囊床迷走胆管漏（Stras
16、bergA型或AmsterdamA型），大多数专家均支持采取内镜和（或）介入治疗。来自大型胆道外科中心和内镜治疗中心的研究结果显示：此类胆管损伤经内镜和（或）介入治疗，70%80%的患者能获得满意的治愈率。治疗失败的原因多为技术上的因素如不能成功插管等。针对严重胆管损伤和损伤性胆管狭窄，一系列非连续性研究结果显示：内镜治疗损伤性胆管狭窄的治愈率可达70%80%多篇非随机化的回顾性对照研究结果证实内镜治疗与手术治疗损伤性胆管狭窄的长期疗效相当而Lillemoe等对77例主要胆管损伤患者的回顾性研究结果证实：手术修复的成功率为92%,显著高于内镜治疗的64%。目前，缺少高质量的随机对照研究或Meta分析比较内镜和手术治疗严重胆管损伤的长期疗效。基于内镜治疗需要长期反复更换支架、增加患者的治疗费用以及固有的并发症，现有的证据和专家经验并不支
