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1、常熟市医疗保障定点医疗机构协议管理申请表申请单位:申请时间:机构名称统一社会信用代码单位社保编号法定代表人公民身份号码主要负责人公民身份号码所有制性质公立口民营口申请机构类型医院口护理院口社区卫生服务中心口社区卫生服务站口综合门诊部口诊所口口腔门诊部口口腔诊所口中医门诊部口中医诊所口普通专科门诊部口盲人推拿诊所口妇幼保健院口急救中心口安宁疗护中心口血液透析中心口卫生所/医务室口卫生院口专科疾病防治院（所、站）口经营性质营利口非营利口注册资金（万元）单位开户银行银行开户名银行账号诊疗科目注册地址医疗机构执业许可证号（备案证号）许可证有效期限联系人联系电话员工数量职工总数其中：在职参保人数其中：劳
2、动合同签订人数其中：劳务派遣人数其中：退休（返聘）人数其中：其他人员数量人员情况执业医师共人,其中：高级职称中级职称初级职称注册护士共人,其中：高级职称中级职称初级职称其他医技人员共人,其中：药师（）放射检验B超康复技师其他专业医技人员护理员共人其他人员共人医保管理部门单位分管负责人联系电话部门负责人联系电话专职人数兼职人数服务场所情况服务场所性质服务场所面积自有口租赁口建筑面积剩余租期实用服务面积科室情况临床科室：个；医技科室：个；其他科室：个床位情况核定床位：张；开放床位：张；牙椅张数：张经营服务情况经营药品种数经营医用材料品种数医疗仪器设备数量计算机设备数量计算机台、服务器台、打印机一台
3、、刷卡机台信息管理部门部门负责人联系电话专职人数兼职人数上年度（本年度开业以来）营业情况合计营业额（万元）其中：药品营业额（万元）纳税额（万元）申请单位意见我单位自愿承担常熟市基本医疗保险服务，申请成为医疗保障定点医疗机构，并对以下事项作出承诺：1 .承诺知晓申请定点的相关流程和要求，所提供的资料及证明材料真实、完整、合法、有效。2 .承诺本医疗机构诚信经营，具备良好的商业道德，机构法人及法定代表人、主要负责人或实际控制人无失信行为；不存在以下情况：（1）S违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任（2）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全
4、履行违约责任（3）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年（4）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年（5）国家、省、市规定的其它不得申请纳入医保定点的情形。如提供的材料与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。3 .如签订医保协议，承诺严格按照医疗保险政策和协议要求，规范提供医疗保险服务，如有违规行为，将承担相应责任。申请单位盖章法定代表人签字：年月日填表说明一、该表填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、医疗机构提交本申请表时，要携带以下材料：1 .医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证、营业执照
5、或民办非企业单位登记证书或事业单位法人证书等复印件;2 .常熟市医疗机构员工名册及人员参保信息（附表1）;3 .执业医师、执业护士、医技人员名册（附表2、附表3、附表4）,及其执业资格证、注册证及职称证复印件;4 .医疗保险工作分管领导及专（兼）职管理人员名册（附表5）；5 .与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本：医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度；6 .负责计算机管理、软件维护等信息管理工程技术人员名册（附表6）；7 .计算机及网络设备清单（附表7）；8 .医疗仪器设备清单（附表8）；9 .纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；10 .申请单位江苏省法
6、人公共信用信息一体化查询报告原件（可至常熟市香山北路9号政务服务中心2楼134号社会事务综合窗口查询）；11 .法定代表人、主要负责人或实际控制人江苏省自然人公共信用信息一体化查询报告原件（可至常熟市香山北路9号政务服务中心2楼134号社会事务综合窗口查询）；12 .医疗机构所处地理方位图、房屋权属证书复印件,租赁的需另行提供租房协议书复印件。备注：上述材料均需加盖申请单位公章。常熟市医疗机构员工名册序号姓名性别身份证号码岗位专业技术参保状态人员参保编号参保单位合同类型劳动合同（劳务协议）期限1自年月日至一年月日2自一年月日至一年月日3自一年月日至一年月日4自年月日至年月_日5自一年月_日至年
7、月_B6自年月日至年月_0注：岗位：填写人员岗位，如医生、护士、医技人员（药师、放射、检验、B超等）、护理员、其他等；专业技术：填写人员持有的专业技术证件，如执业医师、执业护士、执业药师、康复技师等；参保状态：退休人员填写退休，在职人员填写已参保缴费或未参保缴费；参保编号、参保单位：退休人员不需填写，在职人员填写人员参保编号及参保单位，灵活就业人员参保单位填写灵活就业；合同类型：固定期、无固定期。单位名称（盖章）：申报时间年月日常熟市医疗机构执业医师名册序号姓名性别身份证号码职称专科注册证号第一执业注册地第二执业注册地123456789单位名称（盖章）：申报时间年月日常熟市医疗机构执业护士名册
8、序号姓名性别身份证号码职称专业注册证号执业注册地123456789单位名称（盖章）：申报时间年月日常熟市医疗机构医技人员名册序号姓名性别身份证号码职称专业证书编号123456789单位名称（盖章）：申报时间年月日常熟市医疗机构医保管理人员名册序号姓名性别身份证号码所在部门专职或兼职主要职责分管领导123456789单位名称（盖章）：申报时间年月日常熟市医疗机构信息管理人员名册序号姓名性别身份证号码所在部门主要职责123456789单位名称（盖章）：申报时间年月日常熟市医疗机构计算机和网络设备清单序号设备名称型号数量备注12345678单位名称（盖章）：申报时间年月日常熟市医疗机构医疗仪器设备清单序号医疗仪器名称型号数量备注合计数量（）12345678单位名称（盖章）：申报时间年月日
