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1、表109模板安装检验批质量验收记录编号:单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称分项工程名称施工单位项目经理检验批容量分包单位分包单位项目经理检验批部位施工依据混凝土结构工程施工规范GB50666-2011验收依据混凝土结构工程质量验收规范GB50204-2015验收项目设计要求及规范规定最小/实际抽样数量检查记录检查结果主控项日1模板及支架用材料技术指标应符合国家现行有关标准的规定。进场时应抽样检验模板和支架材料的外观、规格和尺寸。最小：/实际：/2现浇混凝土结构模板及支架的安装现浇混凝土结构模板及支架的安装质量，应符合国家现行有关标准的规定和施工方案的要求。最小：实际：3后浇带处的模板
2、及支架应独立设置最小：实际：4在土层上安装支架竖杆和竖向模板1土层应坚实、平整，其承载力或密实度应符合施工方案的要求；2应有防水、排水措施；对冻胀性土，应有预防冻融措施；3支架竖杆下应有底座或垫板。最小：实际：般项目1模板安装质量1模板的接缝应严密；2模板内不应有杂物、积水或冰雪等；3模板与混凝土的接触面应平整、清洁；4用作模板的地坪、胎膜等应平整、清洁，不应有影响构件质量最小：实际：的下沉、裂缝、起砂或起鼓：5对清水混凝土及装饰混凝土构件，应使用能达到设计效果的模板。2隔离剂的品种和涂刷方法应符合施工方案的要求。脱模剂不得影响结构性能及装饰施工：不得沾污钢筋、预应力筋、预埋件和混凝土接槎处：
3、不得对环境造成污染。最小：实际：3模板起拱高度模板的起拱应符合现行国家标准混凝土结构工程施工规范GB50666的规定，并应符合设计及施工方案的要求。最小：实际：4现浇混凝土结构多层连续支模现浇混凝土结构多层连续支模应符合施工方案的规定。上下层模板支架的竖杆宜对准。竖杆下垫板的设置应符合施工方案的要求。最小：实际：般项R5预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置3mm最小：实际：预埋管、预留孔中心线位置3mm最小：实际：插筋中心线位置5mm最小：实际：外露长度+10,Omm最小：实际：预螺栓中心线位置2mn最小：实际：外露长度+10,Omm最小：实际：预留中心线位IOmm最小：实际：洞置尺寸+1
4、0,Omm最小：实际：6模板安装允许偏差轴线位置5mm最小：实际：底模上表面标高5mm最小：实际：模板内部尺基础+1Omm最小：实际：柱、墙、梁+5mm最小：实际：楼梯相邻踏步高差5mm最小：实际：柱墙垂直度层高6m8mm最小：实际：层高6mIOmm最小：实际：相邻两板表面高低差2mm最小：实际：表面平整度5m最小：实际：施工单位检查结果班组长：分包单位项目质检员：项目部质检员：年月日监理单位验收结论专业监理工程师：年月日填表说明1、检验批容量填写:在同一检验批内，对梁、柱和独立基础，应填写构件数量；对墙和板,应填写自然间数量；对大空间结构，墙可按相邻轴线间高度5m左右划分检查面，板可按纵、横轴线划分检查面，填写划分后的面数。2、最小/实际检查数量栏中，实际检查数量：实际检查数量按实填写,最小数量填写：填写前款中容量的10%且不少于3个。3、表头中“施工依据”栏目应依照实际的施工操作依据填写，如施工企业的操作规程、工法、施工工艺标准等。
