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1、规培医师对以MDT为导向的PBL教学的评价调查摘要：目的：尝试建立以问题为导向的学习（PBL）与肿瘤多学科综合治疗（MDT）相结合的创新型教学模式。方法：选取100名基层规培医师，进行PBL教学，与传统教学（LBL）进行对比，探讨PBL教学在胃肠肿瘤MDT治疗模式中的作用。结果：PBL教学组理论知识成绩与LBL教学组差异无统计学意义，但MDT组病例分析及临床应用成绩显著优于LBL教学组（P关键词：PBL教学法；肿瘤；MDT；个体化治疗；临床教学Abstract：Objective：Toestablishaninnovativeeducationalsystemofproblembasedlea
2、rning（PBL）combinedwithmultidisciplinarytreatment（MDT）.Method：ToevaluatetheteachingeffectofPBLcombinedwithMDTtreatment,100medicalstudentsweredividedintotwogroups：PBLeducationgroupandLBLeducationgroup.Result：Theresultsshowedthatthestudents,scoresoftheoryknowledgetestofPBLgroupweresimilartoLBLeducation
3、group,buttheclinicalskillstestscoresofMDTweresignificantlyhigherthanthoseofLBLeducationgroup（PKeywords：PBL；Oncology；MDT；Clinicalteaching随着医学教育改革的不断推进，从培养实用型临床医生的角度出发,以问题为基础的学习(problembasedlearning,PBD日益受到青1O与传统的教师授课(lecturebasedlearning,LBD相比,PBL教学法在调动规培医师自主学习能力、开拓规培医师创新思维方面有着不可比拟的优势，PBL教学是由加拿大麦克玛斯特
4、大学的神经病学教授Barrows首先引入了医学教育领域。目前已有一些医学院校在肿瘤教学中尝试应用PBLo目前临床单一的专科治疗模式已经不能适应当代肿瘤疾病诊治的需要，由于肿瘤诊治技术、分子生物学的快速飞跃，使得肿瘤治疗已趋向多学科综合治疗(multidiciplinarytreatment,MDT)模式。MDT是指两个以上的学科针对某一疾病，进行跨学科的分析和思考，提出诊疗意见的综合模式2。在欧美国家，MDT已经成为临床实践不可或缺的部分。在我国，MDT模式也日趋受到重视，它打破以往以治疗手段分科的体制，建立以病种分科的新体系，推动多学科之间的深入交流与紧密合作，促进肿瘤诊治理论技术和经验的全
5、面融合。那么如何在肿瘤的临床教学中使规培医师能更好地掌握MDT及个体化治疗模式呢？这给众多教学工作者提出一个迫切需要解决的难题。经过多年的发展，各学科已建立起有效的沟通体系，在临床证据的基础上，各个专业的医师相互协作，对治疗方案进行理性的分析：肿瘤外科医师提出手术治疗建议；肿瘤内科医师提出化疗，靶向治疗，内分泌治疗或者生物治疗等方案；放疗科医师提出放疗时机及剂量的计划，不但提高了诊治效率，而且使病人获得了更为精准的评估和更为合理的个体化治疗3。目前LBL教学方式可能只会告诉规培医师某种恶性肿瘤的治疗方式和治疗手段，很难让规培医师在临床实践工作中灵活运用这些书本知识。由于PBL是基于问题的教学模
6、式，围绕具体问题展开讨论，开拓思维，让规培医师自主地掌握恶性肿瘤的临床特征、分子生物学表现、发展转归、MDT及个体化治疗方法等，从而能更好地培养规培医师成为肿瘤专业人才。基于此，笔者尝试将PBL教学法应用于肿瘤MDT,实现创新型教学模式。该教学模式使规培医师在学习的过程中以胃肠肿瘤为例，尽可能完善对肿瘤学的综合认识，有效地将各个专业的知识在同一疾病中融会贯通，通过使用MDT-PBL教学法，强化学生的PBL临床诊疗思维以及临床实践能力。1资料与方法1.1一般资料从西安交通大学第二附属医院2014-2016学年规培医师中随机分为实验组与对照组。抽取5个组（每组10人）为PBL教学组，5个组（每组1
7、0人）为LBL教学组。所有规培医师年龄、性别和临床前期成绩比较差异无统计学意义（P0.05）,具有可比性。教材选用于人民卫生主编胃肠肿瘤外科学。所有规培医师均由教学经验丰富的同一个教师授课。1.2.1 教学方法1.2.2 1.BL教学组采用传统教学方法，即教师课堂授课，可结合多媒体、挂图、实例等，并重点给规培医师讲授肿瘤治疗需要消化内科、消化外科、肿瘤科、病理科、影像科等多学科协作进行综合治疗，同时可根据患者的一些具体分子特征给予个体化治疗，适当给出一些实例。1.2.3 PBL教学组准备阶段，教学活动前1周，告知学生教学内容，带教医师选取胃肠肿瘤典型病例，利用多媒体教学向规培医师展示病例资料，
8、包括病史，体格检查，实验室，影像学等检查结果，从多角度出发，层层深入设计系列问题，安排学生分组，鼓励他们针对问题提前查阅资料，分别从外科，内科，基础等专业角度出发，进行文献学习以及充分的思考，结合既往所学专业知识，尽可能寻找到解决这些问题的理论依据和方式方法，达到初步的思维训练目的。随后以热点问题为基础，再次集中聚焦热点问题，再次深入查阅相关理论知识、临床实践知识、文献，前言最新进展等信息资源分析解决实际问题，变被动学习为主动学习。总结具体实施方法如下：（1）在学习前要明确PBL教学和学习目标,临床病例需要多学科共同完成，同时需要教师给出一些问题。（2）规培医师利用检索工具查阅有关资料，教师给
9、予一定的帮助，包括如何使用检索工具、参考文献，帮助规培医师尽快适应PBL教学过程。（3）小组讨论前随机指定主持人，围绕问题进行讨论。由小组成员陈述相关知识，记录人员作好记录，通过互教互助学习，力求完美解决问题。（4）在同学们进行充分自学、查阅相关参考书籍、文献及小组讨论后开展课室讨论，由每组代表总结发言，并提出讨论中归纳出来的疑难问题，最后教师就同学们的疑难问题进行点拨，最终获得每个问题的圆满答案，并做出总结，使知识具有一定系统性。最后回到课本上将基础知识与之前的那些问题结合起来进行讲述、归纳总结。（5）教师对学习情况做出评价，指出不足，提出改进意见及下一步要求。在课程活动结束时，再指定下一问
10、题，并将新的课题分配到各小组中去,进行下一轮的PBL学习。1.3 教学效果评估1.3.1 临床知识掌握的评估临床考核指针对具体的胃肠肿瘤患者，从病史采集，临床诊断，疾病治疗，医患沟通，康复指导等方面进行一系列临床实践能力的考查，结合学生技能操作以及理论成绩进行量化考核，最终给予综合评分的过程。其中，由带教教师评估的临床实践能力评分为：30分，技能操作评分为30分；闭卷考试理论成绩为40分，综合评分为三方面分数的总和。满分为100分。最后计算平均成绩。1.3.2 调查问卷评估问卷调查是指在教学活动结束后，对教师以及两组规培医师分别发放匿名调查问卷，带教医师所填写的调查问卷是对两组学生在实习后综合
11、素质的考评。设计的调查问卷，内容包括对疾病的理解和记忆有无加深、对肿瘤MDT及个体化治疗的掌握程度有无提高、课堂气氛有无提高、学习负担有无加重等多个方面。要求规培医师课后依据自己的实际情况选择，当场收回问卷。最后计算满意率。1.4 统计学处理采用SPSS17.0软件对数据进行处理，带教医师对学生综合素考评调查采用卡方检验；学生对课程的满意度自评调查采用秩和检验。学生临床考核成绩采用独立样本t检验，以P2结果2.1考核结果临床考核方面，LBL教学组的理论知识成绩为（9L04.0）分，略比PBL教学组（883.0）分高，但比较差异无统计学意义。MDT-PBL模式教学组较传统LBL模式教学组学生的综
12、合评分为（93.03.2vs72.03.9）分，比较差异有统计学意义（P2.2问卷调查结果两组规培医师问卷调查结果显示，PBL组规培医师因之前接受的多半为传统教学形式，对这种新型的教学形式更有兴趣，而且转变过程很快，大部分规培医师都能够很快接受，并表现出很浓厚的兴趣，课堂效果好，讨论和发言气氛浓烈，基本上没有上课睡觉、觉得课堂枯燥无味的规培医师。90%以上的规培医师希望今后的课堂教学能够实行PBL教学模式。规培医师对PBL教学模式的意见查阅文献资料耗时长；虽然教师已经提出明确的问题，但规培医师在查阅资料、分析总结中仍显吃力，或无法抓住重点；部分规培医师主动参与的积极性不高，可能会影响其他规培医
13、师；PBL教学后规培医师没有及时复习巩固，对知识的掌握程度仅限于短时记忆。3讨论MDT-PBL教学法以问题为导向，多学科综合分析，将基础理论知识融入具体的临床病例之中，将所学过的多学科临床知识联系到一起，让实习医师有目的地收集整理资料，主要通过问答讨论的形式完成，结合教师的指导点评，归纳总结，提升他们的自学能力。既深化了学生对理论知识的理解，又促使学生从不同方向角度，思考并解决现实的临床问题，有助于他们理论联系实践能力的提高。我们知道随着医学学科的不断分化，临床医师也逐渐形成了精细的专科思维，但当不同专科的医师以有限的专业知识来分析整个病情时，难免会出现疏漏和不足，因此对疾病的诊断和治疗，必须
14、摆脱局限于专科的思维习惯，应该展开MDT的综合诊疗模式。MDT诊疗模式由美国临床肿瘤学年会在2009年提出，以患者为中心和以多学科专家组为依托的诊疗模式进行有机结合，保障患者得到最规范的诊疗方案。目前，多学科治疗模式已成为恶性肿瘤治疗的主流趋势4。在MDT诊疗模式中，高质量的诊疗策略不仅让患者能够获益最大化，而且提高了医师的治疗理念，不同学科带来各自学科最新的理论知识和技术进展，深化了对肿瘤学教材的认识。参与MDT诊疗模式，能够提高自身专业理论水平，加深对教材中理论知识的记忆和理解。因此，在肿瘤学临床示教中尝试引人MDT模式，能够提高学生的兴趣，调动自主学习的积极性，更重要的是提高了学生的临床
15、思维和团队意识，为以后进人临床工作奠定了基础。PBL教学法是1969年美国神经病学教授Barrow提出的一种课程模式，目前已成为国际上一种十分流行的教学方法5。该教学法的主要思想是问题是学习的起点，在教学过程中先问题、后内容，让规培医师从“被动学习的接受者”转变成“主动学习的研究者”6-7。由于PBL教学是以问题为基础的，而对于具体问题的分析与解决需要有综合的知识才能将各方面的知识融会贯通。这尤其适用于肿瘤MDT及个体化治疗模式。西安交通大学第二附属医院胃肠外科一直以来都强调MDT,而PBL教学的过程恰恰体现了MDT及个体化治疗的思维过程。MDT模拟教学和PBL教学都着重于培养学生的自主学习精
16、神，同时对老师提出了较高的要求，教师不是知识灌输者，而是知识构建促进者,教师发挥着引导、点拨、解答的作用，教师必须具有扎实的理论知识和丰富的临床经验。MDT模拟教学要充分发挥多媒体的优势，包括文本、视频、图像等，利用多种形式帮助学生加深对教材的理解。同时MDT模拟教学充分利用了医院的临床教学资源，临床患者的诊疗过程本身就是一个多种学科的汇聚。模拟讨沦更力口强调知识链的构建，把患者真实的临床资料从内外科、诊断、病理、影像等角度教学分析,将碎片化的知识点串联起来。虽然早期认为使用PBL法进行教学，可能会出现没一定专业基础知识，规培医师很难查找肿瘤相关文献或专著进行自主学习，但后来逐渐认识到由传统LBL教学出现的书呆子可能会被社会所淘汰，而思维型、创新型人才日益受到社会的需要。本研究显示PBL教学不仅对规培医师的理论成绩没有影响，反而对规培医师在肿瘤MDT及个体化治疗中的应用能力有很大的提高。1.BL教学虽可系统完成教学内容，但易忽视
