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1、进入受限空间作业许可证编号:装置/单元名称设备名称原有介质主要危险因素作业单位监护人作业内容作业人员作业时间年月日时分至年月日时分采样分析数据采样时间氯含量可燃气体含量有毒气体含量分析工签名%序号安全措施选项确认人1所有与受限空间有联系的阀门、管线加符合规定要求的盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人。2设备经过置换、吹扫、蒸煮。3设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。4相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。5盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害
2、气体含量。6检查受限空间内部，具备作业条件，受限空间作业期间，严禁同时进行各类与该设备有关的试车、试压或试验工作。在同一受限空间内不应进行交叉作业，如必要时，必须采取避免相互影响、伤害安全措施。7作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。8检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。9使用的所有电气设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电流不大于30毫安，并做到“一机一闸一保护”。10金属容器和潮湿、工作场地狭窄的受限空间作业照明电压不大于12V；严禁将接线箱（板）带入容器内使用，在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠。11原盛装过可燃液体、气体等介质，有挥发可能性的，应使用防爆电筒或电压不大于12V的自备直流电源的安全行灯；作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具。严禁携带手机等非防爆通讯工具和其他非防爆器材。12作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防设备（）、安全三角架（）o13发生有人中毒、窒息的紧急情况，抢救人员必须佩戴隔离式防护面具进行设备抢救，并至少有一人在外部做好联络、监护工作。危害分析应急措施施工单位意见：签名：施工区域责任部门意见：签名：安全主任意见：签名:主要负责人审批意见：签名：完工时间年月日时分施工单位验收人签名：施工区域责任单位验收人签名：
