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江阳市人民医院2023年手术医师资格分级授权申请及评估考核表科室姓名性别出生年月最高学历职称及受聘时间获现职称后从事临床工作时间年月医师资格证号医师执业证号执业范围执业范围申请授权项目：手术口申请授权等级：一级口二级口三级口四级口腔镜和内镜口申请授权等级：一级口二级口三级口四级口介入口申请授权等级：一级口二级口三级口四级口如申请三、四级手术权限，请在下方表格中填写具体的手术名称三级序号手术名称序号手术名称四级序号手术名称序号手术名称5年内有无医疗责任事故3年内有无因手术操作导致的医疗纠纷及次数科室手术分级管理工作小组考核评定意见：（申请人所填项目是否属实、能力评价及意见）申请人所填项目是否属实（口是口否）从手术技术能力、手术质量安全、围手术期管理能力、医患沟通能力等几个方面进行考评（口合格口不合格）同意（口是口否）对其授权（口一级口二级）手术权限及（口三级手术权限中的所申请手术名称四级手术权限中的所申请手术名称）权限科主任签字：年月日医务科审核意见：同意（口是口否）医务科（盖章）：年月日医疗技术临床应用管理委员会意见：同意（口是口否）医疗技术临床应用管理委员会（盖章）：年月日注：本表一式两份，一份医务科备案，一份科室留存。
