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1、XX区规范民营医院发展专项行动实施方案为全面贯彻落实党的二十大精神，深化XX区民营医疗机构规范执业专项行动成果，持续推动民营医疗机构依法执业、规范运营、安全发展，消除相关执业风险隐患，更好地维护全区人民群众健康权益，结合我区工作实际，制定本方案。一、工作目标坚决贯彻党中央、国务院决策部署，高效统筹发展和安全，聚焦社会办医重点领域和关键环节，采取有力举措清理整治违法违规行为，不断健全从准入到退出的全链条全要素医疗机构监管机制，引导民营医疗机构严格落实主体责任,牢固树立依法执业意识，坚守医疗质量安全底线，切实维护人民群众生命安全和身体健康。二、实施范围全区民营医疗机构，重点是各级各类民营医院。三、
2、工作任务此次专项行动坚持以点带面、惩防并举、坚决整治，着力清除违法违规乱象，在全面检视民营医院依法执业情况的同时，也检视我区卫生健康行政部门和卫生监督部门依法履职情况，重点是医疗机构审批准入、校验审核、备案项目登记、医疗监督执法等法定职责落实情况，主要内容包括医疗机构名称使用、医疗机构科室设置、医疗机构科室设置、医疗质量安全管理等10个方面。（一）医疗机构名称使用。医疗机构名称应当符合规定、名副其实，严格遵守医疗机构管理条例实施细则等规定的命名规则，与医疗机构类别、诊疗科目相适应。医疗机构使用的标识名称、宣传名称与执业证书登记名称必须一致。严禁利用谐音、形近字模仿其他民营医疗机构和公立医疗机构
3、的名称。严禁使用“人民医院”“中心医院”等仅限于公立医院使用的名称，以及“省立“市立等易混淆举办主体的名称。对于申请登记含有“协和”、“同仁”、“华山”、“湘雅“、“齐鲁”、“华西”等知名医院相关字词的，无相关授权的，一律不予登记。未按程序报国家卫生健康委、国家中医药局核准，医疗机构名称中不得含有“国际”、外国国家（地区）名称及其简称、国际组织名称，“中国”、“全国”、“中华”、“国家”字样以及跨省地域名称等。（二）医疗机构科室设置。医疗机构的科室设置应当符合医疗机构基本标准，执业地址、开放床位、诊疗科目、医师执业范围、设备设施应当与执业登记相匹配，不得存在对外出租科室等情形。三级综合医院的临
4、床科室负责人应当具有副主任医师以上职称。医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目规范执业，诊疗科目应当按照医疗机构诊疗科目名录所列名称规范设置。严禁只登记一级诊疗科目的医疗机构开展技术复杂、风险难度大、设施设备条件要求高的医疗服务项目。(三)医务人员执业资质。医疗机构不得聘用非卫生技术人员或无相关执业资质人员从事卫生专业技术工作，不得使用未在本机构注册或者备案的医师开展诊疗活动，不得存在医务人员挂证、人员信息与实际情况不符等情形。医师的执业活动不得超出所注册的执业地点、执业类别和执业范围。从事医疗美容服务的医疗机构要加强本机构美容主诊医师的管理，严格对照条件做好医疗美容主诊医师专业核定。从事人体器官
5、移植、人类辅助生殖技术、母婴保健专项技术等专业的医师及其他医务人员应当具备相应执业条件。(四)医疗质量安全管理。医疗机构应当落实XX省全面提升医疗质量行动实施方案(2023-2025年)，健全覆盖全院、全程和全员的医疗质量管理体系，建立医疗质量管理与控制工作制度、病历质量管理制度、医疗技术应用管理制度、抗菌药物分级管理制度、处方点评等制度，成立或指定专门部门负责本机构的医疗质量管理，包括组织开展医疗质量监测、预警、分析、评估以及反馈工作，定期发布医疗质量管理信息。医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫生健康行政部门及质控组织发布的质控指标、标准、目标，完善内部医
6、疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据，及时预警、干预和评估，促进医疗质量持续改进。医疗机构应当严格履行首诊负责制，转科、转院流程必须规范实施，不得推诿病人，危重病人派专人护送，规范书写门诊病历。严格执行会诊制度，院内会诊要在规定时间内完成，规范书写会诊单及会诊记录，外出或邀请外院专家会诊严格履行相关手续、会诊人员资质符合要求。医疗机构应当建立危急重症抢救资源配置与紧急调配的机制，建立急危重症救治绿色通道，按危重病人抢救流程抢救病人，按时、据实记录抢救记录、医嘱。互联网医院应当与省监管平台进行对接，实施第三级及以上信息安全等级保护，开展互联网诊疗活动的医务人员必须
7、做到实名认证，互联网诊疗活动做到全程留痕、可追溯。（五）医疗技术临床应用。医疗机构应当建立医疗技术临床应用管理目录、手术分级管理目录、医师技术档案等并定期评估更新，定期对本机构医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析和持续改进。开展限制类技术临床应用前应当按照相关医疗技术临床应用管理规范进行自我评估，开展首例临床应用后应当按规定向核发其医疗机构执业许可证的卫生健康行政部门申请备案，要及时、准确、完整地向省医疗技术临床应用信息化管理平台逐例报送开展情况数据信息。严禁开展或变相开展禁止类技术临床应用O不得违规开展免疫细胞治疗、干细胞临床研究和治疗。未经批准，严禁开展人体器官移植技术、人类辅助
8、生殖技术、母婴保健专项技术。严禁实施非法采供卵、代孕等行为。（六）医疗机构药械管理。医疗机构不得以医疗名义推广销售所谓“保健”相关用品。药品、耗材、医用器械、医疗设备要在有效期，不得使用假药、劣药。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊药品使用按安全管理要求严格管理。严禁假冒伪劣、过期失效药品以及其他不合格药品流入临床。严禁重复使用一次性耗材，医疗机构应当加强患者自带、外购药品使用管理。医疗机构应当建立药品不良反应、用药错误和药品损害事件监测报告制度。（七）医疗服务费用管理。医疗服务项目名称应当与实际开展服务相一致，不得虚构医疗服务、虚设医疗服务项目。严禁伪造医疗文书或票据。严禁
9、以虚假诊断欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费。医疗机构应当遵循诊疗常规、规范,对病情、诊疗方案、医疗风险、医疗费用等事项应当向患者及时说明并取得其同意，严禁过度检查、过度治疗、过度用药。严禁倒卖或者出具虚假出生医学证明。医疗机构应当按照医疗机构工作人员廉洁从业九项准则建立院内行风管理制度，医务人员不得收受、索要红包，不得出现特困供养人员就医诊疗中大病乱治、小病大治、无病也治的问题。医疗机构应当建立投诉接待制度并及时处理投诉纠纷。（八）医疗机构感染管理。医疗机构应当设立或指定医院感染管理工作部门，制定并落实医院感染管理规章制度和工作规范，对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提
10、出控制措施，持续加强对手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的管理，有效预防和控制医院感染。医疗机构应当严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，对可重复使用的，加强洗消、检测管理，严禁重复使用一次性医疗器械、器具。（九）医疗服务信息发布。医疗机构应当严格落实院务公开制度，院务公开内容应当包括医院基本情况、服务信息、行业作风建设情况、患者就医须知等，有关信息应当与医疗机构执业许可证和医务人员执业证书信息相一致，药品、医用材料和医疗服务价格信息应当在显著位置可见，为患者就医查询提供准确指引。医疗机构在各种报刊、广播、电视台、网络、墙体、喷绘、广告牌、宣传单、自建网站等媒
11、介发布的医疗广告应当符合医疗广告管理办法规定，宣传内容应当符合实际，严禁虚假宣传、违法发布医疗广告，严禁雇用“医托”行骗牟利。医疗机构应当严格落实网络安全管理有关要求，定期开展网络安全检查，对网络安全隐患、漏洞及时进行整改，保障网络和数据安全。（十）医疗机构安全生产管理。医疗机构主要负责人是医院安全生产第一责任人，应当具备相应安全生产知识和管理能力。医疗机构应当构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防制度和机制，健全风险防范化解机制，定期检视本单位安全生产工作。依法建立健全并落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度，组织制定并实施生产安全事故应急救援预案。定期组织开展安全生产教育培训和应急演
12、练,提高医务人员和就医群众的安全生产意识和自救能力。保障安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度。四、工作安排（一）自查整改阶段（2023年12月26日-2024年1月5日）。各民营医疗机构对照法律法规要求，对照区民营医疗机构规范执业专项行动抽查反馈问题，再次全面开展自查自纠，对发现的问题和风险点即知即改，对自查发现严重问题的，要主动向主管部门报告。（二）全面检查阶段（2024年1月6日-1月15日）。我委将按照本方案要求开展全面摸底排查，摸清总体情况、突出问题和薄弱环节，建立问题隐患台账清单并进行销号管理，发现存在违法违规行为的，依法依规严肃查处。（三）总结评估阶段（2024年1月21日
13、-31日）。各民营医疗机构要全面总结此次专项行动取得的成效，系统梳理在专项行动中发现的经验做法，深入剖析风险隐患背后深层次问题，拿出切实可行的制度措施，健全完善规范民营医院发展的长效机制。认真分析专项行动中发现的问题，总结工作举措、取得成效、典型经验和建立的制度性政策等，形成工作总结，并于2024年1月25日前报送我委医政科。五、工作要求（一）提高政治站位，加强组织领导。我委行政部门要进一步提高政治站位，充分认识加强依法执业管理对推动社会办医疗机构高质量发展、保障人民群众健康权益的重要意义，要明确专项行动重点、组织分工、工作安排，压实部门和人员责任，对发现的违法违规行为进行处理或移交相关部门。
14、卫生监督、安全生产等部门要做好检查结果的综合运用，将结果与机构校验、等级评审等结合起来，推动民营医疗机构依法有序发展。（二）突出问题导向，强化自查自纠。全区各级各类民营医疗机构要积极配合、深度参与此次专项行动，要对照方案重点任务，组织开展全面自查，查找工作中存在的主要问题和风险隐患，并建立工作台账，按照应改尽改、立行立改的原则，对相关风险隐患进行销号管理，并以此次专项行动为契机，进一步规范执业行为、强化内部管理、加强行风建设、持续合法运营，维护民营医疗服务市场秩序，有效服务人民群众健康，促进全区卫生健康事业发展。各级民营医疗机构对发现的问题要进行深入研究和追查，剖析问题成因，分层分类提出解决方法，发现涉嫌违法犯罪线索的，要及时依法依规报告。（三）加强正面解读，及时回应关切。各民营医疗机构要正面解读此次专项行动的重要意义，自觉学习医疗领域法律法规，提高依法规范管理意识和能力。同时，要协调宣传、网信等部门做好舆情收集分析和研判，及时回应社会关切，为专项行动营造良好的社会舆论环境。区卫生监督机构要依据法律法规规定，常态落实民营医疗机构依法执业督查检查,及时发现问题，责令限期整改，对情节严重的依法给予行政处罚。（四）做好工作总结，探索长效机制。各民营医疗机构要分析工作中存在的问题，系统剖析问题成因，坚持问题导向、标本兼治，营造良好诊疗环境。
