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1、医院清廉医院创建先进经验总结医保管理医保是保障民众健康权利的重要组成部分，医保管理工作关系到医疗卫生服务体系的公正、高效和可持续发展。阳光医院坚持牢固树立“以人民为中心”的服务思想，不断强化“人民至上、生命至上”的服务理念，不忘医者初心，牢记健康使命，用好人民群众的“看病钱”“救命钱”。在市卫生健康委、市医疗保障局的领导下，医院按照医疗保障基金使用监督管理条例等法律法规的规定，积极开展医保基金监管工作，加大宣传力度，不断完善制度、强化管理、夯实基础、优化服务，促进医保各项政策要求在医院落地、落细、落实好。一、高起点完善制度，加强医保管理组织体系、制度体系建设(一)加强组织领导，健全组织机构。成
2、立了由院长主抓的医保管理委员会；医疗保险管理部、医务部、护理部等职能部门分工协作，负责各项医保管理制度的组织实施；临床科室主任、护士长负责执行落实，临床科室医保专员配合管理,形成了多层次协调、上下级监督、各部门联动的医保管理质量控制体系。(一)加强制度建设，确保政策规定执行不走样。医院先后制定了关于严格执行医疗保险政策加强内部医疗管理的通知等一系列院内文件，从制度顶层进一步规范医疗服务行为，加大惩处力度，对违规情况全院通报批评并处罚。二、高要求严格监管，加强医疗保险规范化管理（一）医保管理有计划、有总结、有监督、有考核。一是将医疗保险管理工作纳入总医院综合目标考核。二是充分发挥药事管理和药物治
3、疗学委员会作用，加大了对医保费用管控力度。三是加强药品招标采购管理，每月将药师查房、用药督导情况全院通报，促进合理用药，减轻患者经济负担。四是加强医保监管信息化建设，及时维护医疗保险的药品目录和诊疗项目，增加提示及监控功能，对超指标和不合理费用情况立整立改。五是加强对平均住院费用的管理，严格执行“三合理一规范”的医保政策，有效控制平均住院费用。（一）加强医保政策宣传及医疗服务行为督导检查，确保政策落地落实。一是加大对打击欺诈骗保专项治理宣传力度，通过展板、横幅、电子屏、微信公众号等方式加强对专项治理宣传。二是狠抓“三合理一规范”工作。严格执行三大目录，对临床科室常态化监督检查，现场反馈所发现的
4、问题，并督促整改、跟踪检查。积极开展自查自纠，通过奖惩措施鼓励引导合法合规医疗服务行为。三是强化医疗保险政策宣教引导，举办医疗保险政策培训班，规范医务人员日常医疗服务行为，自觉维护好医保基金安全。三、高标准深化改革，积极推进医保支付方式改革DlP支付方式，是新时代医保工作的机遇与挑战，医院是甲地市DIP支付改革第一批试点单位，制定了按病种分值付费工作方案（试行），完善了组织管理体系。多次外请专家组织开展相关的培训和宣传工作，提高医护人员对DIP支付方式的认知和应用能力，为各临床科室在DlP背景下合理控制费用，优化病种结构，提升医疗质量等方面提供了新的工作思路，目前DIP医保支付改革工作平稳有序
5、。四、高效率提升服务，积极落实国家惠民便民措施，改善患者就医体验，看病就医“少跑腿”（一）积极推广医保移动支付。在省、市医疗保险管理部门的关心指导下，阳光医院作为甲地市医保移动支付第一批定点上线医院,目前医保移动支付的使用量每日在1800笔左右，位居河南省前列，甲地市首位。医药通过微信公众号、朋友圈、宣传品、现场引导等多种推广，移动支付的便捷性深入人心，真正实现了“让信息多跑路、让患者少跑腿”。实现门诊挂号、缴费、查询、住院业务、扫码付、亲情付等功能。医院将继续探索新的移动支付应用方式：如针对慢特病患者的医保移动支付，出院患者病区结算等，真正发挥移动支付的优越性。（二）实施“先看病后付费、刷脸
6、就医”新模式。根据市医疗保障局工作部署，医院自2019年11月开始实施此项政策，我市基本医疗参保住院患者签订协议后，无需缴纳住院押金；出院时，仅需缴纳个人应承担的医疗费用。有效减轻医保患者的垫资压力和费用负担,确保患者得到及时、安全、规范、有效治疗。（三）积极落实国家药品集中带量采购政策，减轻患者负担。国家组织药品集中采购是按照党中央、国务院决策部署，采取带量采购、量价挂钩、以量换价的方式，与药品生产企业进行谈判，在严格保证质量的前提下，达到降低药品价格，减轻患者医药费用负担的目的。医院严格执行医院制定了系列落实政策工作方案及奖惩措施，签订目标责任书，保证优先使用集采药品，让广大患者切实获得优
7、质实惠的医药服务。（四）“一站式”办理门诊重症慢性病待遇认定。为保障参保人员的医疗保险待遇水平，根据省市相关文件要求,为确保参保人员基本医疗保险门诊慢性病的申报、鉴定等相关工作顺利开展，成立门诊慢性病鉴定专家委员会，协调负责门诊慢性病工作。加强门诊慢性病宣传，通过多种途径及形式对参保人员门慢集中鉴定相关政策进行宣传。组织对慢病鉴定专家进行鉴定病种、鉴定标准及鉴定流程的培训。开展门诊慢性病鉴定一站式服务，为进一步方便慢病患者办理门慢门特业务，所有的门慢门特业务统一整合到门诊门慢窗口办理。为保障门慢患者及时用药，制定用药绿色通道，同时按医疗保障局要求开展门特药品双通道定点服务，保障患者的用药需求。在今后的工作中，阳光医院将继续秉承以患者中心的工作宗旨，与时俱进,提高服务质量，实现精细化管理,保证医保基金合理使用,深化医保政策落实落地。
