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医师离职备案报告表姓名性别身份证号执业证书编号报告机构名称联系人报告机构地址联系电话离职原因报告机构意见意见：负责人签字：（公章）年月日办理情况承办人：办理日期：年月日需提交的材料清单：1.医师离职备案报告表2份；2.离职备案医师情况汇总表（同时备案多人时提供）。
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