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（行政机关名称）养老机构设立许可申请材料收件凭证编号：申请人：申请许可事项：今收到以下材料:序号名称原件或复印件份数每份页数备注（可根据实际情况设定行数）合计材料提交人：经办人：联系电话：联系电话：（行政机关印章或行政机关专用印章）年月日
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