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1、2023剖宫产手术专家共识(完整版)摘要剖宫产率在全球范围内持续上升，且存在明显的地区间和地区内差异。我国剖宫产率在全球范围内长期居高位，因此，合理优化剖宫产术已成为妇幼卫生领域的优先事项之一。为了更好地规范和指导我国剖宫产术的临床实践和管理工作，国家产科专业医疗质量控制中心和中华医学会围产医学分会专家经共同讨论，制定了本专家共识。经过深入分析国内外循证医学证据，专家组结合我国的具体情况，确定了一系列临床和管理问题，并给出推荐意见，包括剖宫产术的近远期母儿影响、手术医学指征、紧急剖宫产术管理、麻醉方式和抗菌药物的使用等临床和围手术期管理方案，以期为全国范围内剖宫产术的围产期规范管理提供指导。剖
2、宫产术是指妊娠28周及之后切开产妇腹壁及子宫壁取出胎儿及其附属物(胎盘、胎膜、脐带)的产科手术【1】，是全球数量最多的外科手术之一。国家产科专业医疗质量控制中心基于全国医疗质量数据抽样调查系统(NCIS)数据分析，2020年我国二级及以上医院的剖宫产率为44.1%,低风险人群剖宫产率达40.0%(21z居较高水平；20162020年不同类型医疗机构间剖宫产率差异明显，三级公立医院最高(47.0%)、民营医院次之(45.8%)、二级公立医院最低(40.3%);同类医疗机构中剖宫产率的差异显著，尤其在西部农村地区，二级公立医院剖宫产率的第5和95百分位数分别为4.9%和60.5%,三级公立医院分别
3、为19.6%和71.1%,民营医院为14.8%和79.4%。在必要情况下，实施剖宫产术可以降低孕产妇死亡、围产儿死亡以及相关疾病的发生风险。然而，不符合医学指征的孕妇实施剖宫产术可能增加母儿相关并发症的发生风险，甚至可能增加孕产妇和新生儿的死亡风险【4】。2015年世界卫生组织关于剖宫产率的声明15指出，应该努力提供有必要的剖宫产术服务，而不是致力于使剖宫产率达到某个特定水平。而我国部分地区一些民营医院和二级公立医院的剖宫产率高达60%,提示,过度应用剖宫产术的问题非常值得重视。为此，国家产科专业医疗质量控制中心联合中华医学会围产医学分会系统梳理了剖宫产术近远期母儿影响的循证医学证据，参考国内
4、外相关文献、指南及共识，结合我国产科临床实践，形成本共识，以期指导临床实践，规范应用剖宫产术。本共识已在国际实践指南注册与透明化平台（PracticeGuidelinesRegistrationForTransparecy）注册（注册号：PREPARE-2023CN239）,并成立了共识制定工作组，由指导专家组、制定专家组、方法学专家组等组成，包括全国的多学科专家（包括产科、助产、新生儿、麻醉、护理、方法学等）。方法学专家组进行证据的检索，基于推荐意见分级的评估、制定和评价（gradingofrecommendations,assessment,developmentandevaluation
5、s,GRADE）方法评估研究的证据质量（见表1）,并形成推荐级别,通过德尔菲法专家共识问卷调查达成共识，形成最终的推荐意见。表1证据等级和推荐握度类别研许班W分级高（八）窜常介把握观察他接近在实值高质疑的RCT研究.珏版取枭统谱价相荟第分析UB时改察例仆中等(V度的把握：现集值有可能接近寞依.外一定研究局限性的HCT研究(如SS藏分ill.未改i.4i报告失但也仃可能养别很大访).权或指南,队列Bf究低(C)可税察俏的把握仃胤：现察俄可能泊实例育很大差别病例系的研究及病例的解研究.壕述.令家觉见w)可观察值几手段。把握：观察他。我实值可能钉极大病例报行度别推强度分级强(1)明示Ffft描施月大
6、广佛或弊大于利(2)和解不编定或无论应收息低的证据均M小利弊MiH注：KCTA小随机对照试检【推荐1孕妇和胎儿不存在医学指征时，推荐阻道分娩(推荐和证据等级：1B)。根据是否存在相应医学指征，剖宫产术分为有医学指征剖宫产术和无医学指征剖宫产术。医学指征即剖宫产术指征，是指不能或不宜阴道分娩的病理或生理状态7。孕妇要求剖宫产术(cesareandeliveryonmaternalrequest,CDMR)是无医学指征剖宫产术的一种特殊类型指孕妇在没有孕妇或胎儿医学指征时主动要求的剖宫产术1aL分娩方式的决策需要权衡剖宫产术与阴道分娩的利弊口。】。相比于阴道分娩的产妇，剖宫产术产妇发生尿失禁和盆腔
7、器官脱垂的风险相对较低【“】，产后3个月和6个月恢复性生活比例更高且伴有性交痛比例更低口2】，但子宫切除【”】、产后抑郁【13】、静脉血栓栓塞14的发生风险增加，并且可能对再次妊娠和分娩产生不良影响口5。此外，剖宫产术产妇分娩的子代发生神经系统损害16、肥胖11以及呼吸系统疾病17的风险更高。因此，应在有医学指征的情况下实施剖宫产术，识别医学指征对于合理选择分娩方式，保障母儿安全至关重要。【推荐2妊娠39周前不推荐实施无医学指征剖宫产术（推荐和证据等级：1B）。早期足月分娩的新生儿发生不良结局的风险更高18。多项研究提示相比于妊娠39周及以后分娩的新生儿扉期足月私妊娠3738+6周）的不良结局
8、（如新生儿入住重症监护病房、呼吸窘迫综合征或短暂性呼吸过速、住院时间5d）发生率和死亡率更高【19-2”。因此，对于无医学指征的孕妇，不推荐在妊娠39周前实施剖宫产术122。【推荐3建议采用分类方法进行紧急剖宫产术的管理（推荐和证据等级：1C）。紧急剖宫产术是指在孕妇或胎儿的生命受到直接威胁的情况下进行的剖宫产术。目前，我国紧急剖宫产术的指征主要为胎儿窘迫、产程停滞、胎位异常、宫内感染、胎盘早剥和脐带脱垂等【23。推荐根据剖宫产术的危急程度将其分为以下4级进行管理24:I级：孕妇或胎儿出现即时的生命危险（如子宫破裂、胎儿窘迫等）；口级：有孕妇或胎儿损害征象但无即时的生命危险（如产程停滞等）；1
9、1I级：有孕妇及胎儿潜在的损害风险（如妊娠期高血压疾病等妊娠并发症或合并症）；IV级：适宜的时间实施剖宫产术（如剖宫产术后再次妊娠39周后实施剖宫产术等）。许多国家将决定手术至分娩的时间（decisiontodeliveryinterval,DDI）作为紧急剖宫产术质量管理的评价指标。2021年，英国国家卫生与临床优化研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence,NICE）发布的剖宫产术指南与美国妇产科医师学会的建议一致，即I级紧急剖宫产术的DDI应控制在30min内【24-25,但该时限并不是基于循证医学证据，而是来自专家共识。止匕外，NIC
10、E指南也强调，并非要求所有紧急剖宫产术都将DDI控制在30min内，因为超过30min并非一定增加围产期母儿死亡和并发症的风险26-28但是，缩短DDI仍可改善新生儿结局29。因此，建议医疗机构根据团队人员、设备配置及临床处理能力，制定科学合理的流程及制度，尽可能缩短DDIz从而改善新生儿结局。【推荐4】在充分个体化评估的基础上，确定剖宫产术医学指征。尽管剖宫产术在某些情况下是必要的干预措施，但仍有可能增加不良结局的发生风险【4。因此，确定剖宫产术的医学指征至关重要。由于目前可获得的循证医学证据仍相对有限3。-31,需要更多高质量的研究加以验证，谨慎权衡剖宫产术的利弊，以确保母儿安全。4-1胎
11、儿窘迫：胎心监护显示11I类图形，或II类图形经临床充分评估威胁胎儿安危，且不能或不宜阴道助产，建议剖宫产术终止妊娠（推荐和证据等级：1C）。4-2臂位或横位：建议就分娩方式与孕妇进行充分沟通，妊娠37周后可行外倒转术【32。不宜外倒转或外倒转失败者，建议剖宫产术终止妊娠孙34（推荐和证据等级：1A）O4-3多胎妊娠：对于双羊膜囊双胎妊娠者，若第一胎儿非头位，建议剖宫产术终止妊娠35。对于单羊膜囊双胎妊娠以及三胎及以上的多胎妊娠者，建议剖宫产术终止妊娠36（推荐和证据等级：1C）o4-4前置胎盘或前置血管：对于前置胎盘和前置血管者，建议剖宫产术终止妊娠137-38（推荐和证据等级：1B）o4-
12、5妊娠并发症：存在妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠、妊娠期急性脂肪肝、胎盘早剥或脐带脱垂等并发症者，建议详细参考相关指南或证据139-4。,个体化评估后决定分娩方式（推荐和证据等级：1C）o4-6妊娠合并内外科疾病：目前关于妊娠合并各种内外科疾病的适宜分娩方式的研究和证据仍有限，建议在充分评估个体情况后选择分娩方式（推荐和证据等级：1C）。4-7阴道分娩存在机械性梗阻因素，如巨大子宫肌瘤、严重移位的骨盆畸形、软产道畸形等阻碍胎头下降，建议剖宫产术终止妊娠（推荐和证据等级：1C）o4-8妊娠晚期原发性或非原发性初次生殖器单纯疱疹病毒（HSV）感染者，建议剖宫产术终止妊娠Mi1（推荐
13、和证据等级：2B）。4-9子宫肌层损伤性手术，如子宫肌瘤切除术以及子宫先天性畸形的重建修复手术，需在个体化评估的基础上选择剖宫产术终止妊娠（推荐和证据等级：1C）。4-10产程停滞：经充分试产，产程中仍出现产力异常、头盆不称等因素而引起的产程停滞，且不宜阴道助产者，建议剖宫产术终止妊娠142】（推荐和证据等级：1B）o【推荐5剖宫产术首选推管内麻醉，特殊情况下可以选择全身麻醉（推荐和证据等级：1B）o选择麻醉方式时，应综合考虑麻醉、产科等各方面危险因素。一般情况下，椎管内麻醉（包括蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞或腰硬联合麻醉）是剖宫产术的首选麻醉方式【43-44。目前，没有足够的证据证明单独使用蛛
14、网膜下腔阻滞的效果与腰硬联合麻醉存在明显差异。但在一些紧急情况下，如急性胎儿窘迫、先兆子宫破裂或子宫破裂、严重产前出血、胎盘早剥和脐带脱垂，如果没有充足的时间进行椎管内麻醉，可以选择全身麻醉。【推荐6】术前2h可饮用清流质，术前68h禁食固体食物。对于误吸风险高的产妇，建议严格限制饮食（推荐和证据等级：1C）O计划性剖宫产术的术前禁食原则同其他手术一致，即术前禁食清流质2h、固体食物6h和多脂肪食物8h45。麻醉前2h内，产妇可口服适量碳水化合物饮品，可有效减少术前口渴、饥饿和焦虑情绪，同时可显著降低胰岛素抵抗的发生率，改善负氮平衡。对于误吸风险较高的肥胖、糖尿病及困难气道等情况的孕妇，建议在
15、术前严格限制饮食44。【推荐7推荐在手术切皮前60min内预防性使用抗菌药物，预防性抗菌药物在24h内停用（推荐和证据等级:1B）o剖宫产术为U类切口手术，推荐预防性应用抗菌药物146-48。对于紧急剖宫产术，预防性抗菌药物应尽快使用47。在选择预防性抗菌药物时，推荐使用一代或二代头抱菌素，也可根据所在医院患者的菌群分布情况选择相应敏感性的药物。预防性应用抗菌药物时，应确保其生物有效维持时间覆盖整个手术过程。如果手术时间超过3h,或超过所用药物半衰期的2倍以上，或出血量超过1500ml,则需要在手术过程中追加一次抗生素48。预防性用药建议24h内停药，过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果4
16、8。【推荐8关于首次剖宫产术子宫切口的缝合方法，目前尚无充分证据证明单层缝合法优于双层维合法，倾向于推荐双层缝合法（推荐和证据等级:2C）o剖宫产术子宫切口的缝合方式包括单层缝合法和双层缝合法。目前，关于这两种方法对再次妊娠分娩时子宫瘢痕完整性的影响仍存在争议49-512014年发表于CochraneDatabaseSystRev的系统评价1511结果显示，应用单层缝合的产妇与双层筵合者相比，单层缝合者术后发热、输血率和感染率未见明显降低。一项随机对照研究【5。】结果指出，缝合术后6周和3个月，应用两种缝合法的产妇在瘢痕处肌层的厚度方面未见明显差异。因此，目前还没有充分的证据证实单层缝合法优于双层缝合法，无论采用何种方法，需
