养老机构设立许可申请表.docx

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养老机构设立许可申请表个人申情姓名性别出生年月单位住址邮编身份证号码电话文书送达地址邮编单位申请名称地址（注册地或营业、办公地址）邮编法定代表人（负责人）职务组织机构代码联系人电话文书送达地址邮编申请核定项目机构名称法定代表人（主要负责人）住所床位数量服务对象服务内容联系方式邮政编码序号名称原/复印件份数备注申请材料（可根据实际情况设定行数）承诺本人（单位）保证提交的申请材料内容真实，如有虚假，愿承担由此造成的法律后果。申请人：（签名/盖章）一年月日注：1.申请人不止一个的，由其中一个持所有申请人的代为申请养老机构设立许可委托书作为申请人。2.向民政部门提供的申请文件、材料应为原件；不能提供原件的，应提供与原件核对一致的复印件，复印件必须由申请人盖章确认或签名确认。