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1、2024射血分数降低的心力衰竭用药要点近年来，全球在心力衰竭（心衰）临床和研究方面取得了诸多进步。为了在国内推广心衰领域最新诊疗成果，提高我国心衰和心肌病的诊治和管理水平，改善我国心衰和心肌病患者的预后，国家心血管病中心组织国内从事心衰研究的专家，总结分析了国内外的最新研究证据，撰写了国家心力衰竭指南2023，本文节选射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）药物治疗。一、利尿剂利尿剂是HFrEF患者标准治疗中必不可少的部分，合理使用利尿剂是心衰药物治疗的基础。对于伴有容量超负荷证据的心衰患者均推荐使用利尿剂，减轻容量超负荷，改善心衰症状（I类推荐，B级证据）。首选伴利尿剂，包括吠塞米、托拉塞米和布
2、美他尼（I类推荐，C级证据）。托伐普坦是精氨酸血管加压素V2受体拮抗剂，适用于心衰伴顽固性水肿或低钠血症或肾功能损害的患者。二.肾素-血管紧张素系统抑制剂包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNl）三种。ACEl是被临床研究证实能降低HFrEF患者病死率的第一类药物，可以显著降低HFrEF患者的全因死亡风险及心衰住院风险，不同种类的ACEI药物具有类效应。不能耐受ACEI的患者，ARB治疗也可以降低心衰住院和心血管死亡风险。PARADlGM-HF研究显示，与依那普利比较，沙库巴曲/缴沙坦治疗可以显著降低HFrEF患者心血管
3、死亡或心衰住院风险。但是，LIFE研究显示，与缴沙坦比较，沙库巴曲/缅沙坦治疗严重HFrEF（NYHA心功能分级IV级）患者,并不能显著降低N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平，且高血钾风险明显升高，与患者对沙库巴曲/缅沙坦（即使是低剂量）的耐受性差有关。适应证见表1。表1HFrEF患者应用肾素-血管紧张素系统抑制剂推荐意见推荐意见推荐级别证据水平NYHA心功能分级Il级或用的HFfEF患者,推荐应用ARNl降低心力衰竭住院和死亡风险NYHA心功能分级Il-IV级的慢性HFrEF患者，如果不能应用ARNL推荐应用ACEl降低心力衰竭住院和死亡风险NYHA心功能分级IlIV纵的慢性HFr
4、EF患者，如果对于ACEl不耐受或不能应用ARNL推荐应用ARB降低心力衰竭住院和死亡风险NYHA心功能分级Il级或级的HFrEF患者,如果能够耐受ACEl或ARB,推荐换用ARNl进一步降低心力衰弼住院和死亡风陵应用ACEI同时或末次用药后36h内不推荐使用ARNI有血用神经性水肿得史的HFrEF患者，不推荐使用ACEl或ARNl注：HFrEF为射血分数降低的心力衰竭，ARNI为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂，ARB为血管紧张素11受体拮抗剂三、受体阻滞剂HFrEF患者在利尿剂和ACEI治疗基础上，应用比索洛尔或琥珀酸美托洛尔缓释片或卡维地洛这3种有循证医学证
5、据的受体阻滞剂，可以显著降低全因死亡、心衰住院及心脏性猝死（SCD）风险。不同B受体阻滞剂在改善慢性HFrEF预后方面不具有类效应。四.盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）在ACEI和B受体阻滞剂治疗基础上，应用MRA可以降低HFrEF患者的全因死亡风险、心衰住院风险及SCD风险。五.钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）DAPA-HF研究及EMPEROR-Reduced研究显示，HFrEE患者在指南指导的药物治疗（GDMT）基础上联合达格列净或恩格列净治疗，可以显著降低心衰恶化或心血管死亡风险。六.窦房结起搏电流通道抑制剂伊伐布雷定窦性心律（心率70次min）的HFrEF患者给予伊伐布雷定治
6、疗,可以显著降低心衰恶化住院的风险。七.口服洋地黄类药物地高辛左心室射血分数45%的心衰患者在常规药物治疗基础上应用地高辛，可以显著降低心衰恶化住院风险。八.口服可溶性鸟苗酸环化酶刺激剂维立西呱VICTORIA研究显示，对于有症状（NYHA心功能分级UIV级）、近期发生过心衰加重事件、LVEF45%的心衰患者，推荐在标准治疗基础上尽早加用维立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院风险。九.联合用药目前研究显示，可以显著降低慢性HFrEF患者全因或心血管死亡和心衰住院风险的GDMT主要包括ARNIACEI（或ARB）、B受体阻滞剂、MRA及SGLT2i四类药物，称为新四联。推荐患者在血液动力学稳定并且
7、无禁忌证情况下，尽早、小剂量、同时启动新四联药物（I类推荐，B级证据）；如果患者不能耐受新四联药物同时启动，可以根据患者个体情况和药物特点个体化选择12种药物先启动，然后根据患者的耐受情况，在46周内序贯启动新四联药物。启动新四联药物治疗后应根据血压、心率等生命体征及肾功能、血钾等指标，评估患者的耐受性，滴定剂量至靶剂量或最大耐受剂量（I类推荐，B级证据）。关于HFrEF患者药物治疗推荐见表2。表2HFrEF患者药物治疗的推荐汇总药物种臭或名称利尿剂ACElARNIARB受体阻滞拓整因AM受体结抗刑SGLT2i雄立西钝伊伐布雷定地高辛推荐意见存在液体浅留证据的症状住（NYHA心功能分级IlIV
8、级）HFftF患者,推荐应用利尿剂治疗.消除液体漏留，改善心衰症状,防止心衰悬化对于政往或自前存在心衰症状（NYHA心功能分SUI-IV级）的慢性HFrEF患者,如果不能应用ARNI.推荐应用ACEI.降低心衰住院和死亡风险NYHA心功籍分级Il级或级的HFrEF息者,推荐应用ARNL降低心衰住院和死亡风脍NYHA心功能分级Il级或级的HFrEF患者，如果能够酎受ACEl或ARB.推荐换用ARNI,进一步降低心衰住院和死亡风险对于既往或目前存在症状（NYHA心功能分级-IV级）的慢IIHFrEF息者,如果AC日不耐受或者不能应用ARNI.推荐应用ARB,降低心衰住院和死亡风险对于医往或现在有心
9、衰症状（NYHA心功能分级IlIV级）的HFrCF息者.只要无禁忌证.推荐应用有循证医学研究证据的受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔、卡里地洛）.降低心衰住院和死亡风险对于有症状（NYHA心功能分皴IlW级）的HFrEF患者，只要无禁忌证,推荐应用般因受体楮抗剂.降低心衰住院和死亡风险对于有症状（NYHA心功能分级IlIVtiU的HREF患者，无论是否存在尿病，推荐应用有循证医学证据的SGLT2i（达格列净或总格列净）.降低心爽住院或心血管死亡风险对于有症状（NYHA心功能分皴MW级k近期发生过心衰加事件、IVEF100次min）患者注：HFrEF为射血分数降低的心力衰竭,ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂，ARNI为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，ARB为血管紧张素11受体拮抗剂，SGLT2i为钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂，GDMT为指南指导的药物治疗，LVEF为左心室射血分数，心衰为心力衰竭参考文献国家心血管病中心,国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会，中国医师协会心力衰竭专业委员会,等.国家心力衰竭指南2023(精简版).中国循环杂志，2023,38(12):1207-1238.
