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1、2024消化外科老年患者围手术期营养工具选择与评价摘要：老年人的慢性病患病率明显升高肿瘤死亡率占老年人全因死亡率的28.6%,65岁的外科住院患者已达25%33%.老年患者的手术相关并发症发生率和死亡率、再入院率、医疗费用等均显著增加。因此，针对外科老年患者选择合适的营养工具进行术前营养筛查与评价，预判手术风险和结局，加强预康复，对降低术后严重并发症发生率和死亡率、加速康复，进而显著节约医疗资源和提高社会效益具有重要意义。本文介绍了我国人口老龄化现状，以及应用消化外科老年患者营养工具预测围手术期风险和结局。多项单中心研究提示，老年营养风险指数（GNRI）在预测老年结直肠癌或肝癌等患者围手术期风
2、险和结局方面具有积极作用，特别是在评价术前营养状况、预测手术相关严重并发症风险、总生存时间和无复发或无进展生存时间等方面。在目前检索到的5篇荟萃分析显示，总体结论支持以上单中心研究结果。但也强调了入组荟萃分析的原始文献多为回顾性文章，病例样本数有限，其整合数据异质性较高。因此，为客观评价GNRI工具，仍需要外科同仁努力开展多中心、前瞻性、设计良好的临床研究。世界卫生组织定义,年龄60岁的人口比例超过10%或65岁的人口比例超过7%为老龄化社会。根据2021年5月11日中国国家统计局公布的第七次全国人口普查数据,全国人口共14.12亿,其中60岁人口达2.64亿,占人口总数的18.7%265岁人
3、口达1.91亿,占人口总数的13.5%1o2017年全国65岁老年人慢性病患病率达54%(其中城市占59%,农村占48.2%)o循环系统疾病、肿瘤、呼吸系统疾病分别占全国老龄人口死亡率的38.9%、28.6%和11.4%o2018年全国居民獭寿命77岁，但人均健康预期寿命仅68.7岁，说明全国居民大致有8年的晚年生活需要带病生存2-3。因此，老年人的亚健康或带病状况是临床医师面临的巨大挑战。营养不良是老年人的主要健康问题，反映在肌肉减量、骨质疏松、认知能力衰退、消化道吸收功能衰退、心脏和肾脏等多器官或系统功能的退化4。随着社会老龄化进程的加速，65岁的外科住院患者已达25%33%5.老年患者的
4、手术相关并发症发生率和死亡率、再入院率、医疗费用等均显著增加6-7。因此，针对外科老年患者选择合适的营养工具进行术前营养筛查与评价、预判手术风险和结局、强化预康复措施，对降低术后并发症发生率和死亡率、促进加速康复,进而显著节约医疗资源和提高社会效益具有重要意义。1老年患者营养风险筛查与评价常用的营养风险筛查工具是营养风险筛查2002(NRS2002)。NRS2002具有广泛的循证证据支持，使用简便、易推广,被国内外多个临床营养学会推荐为成人住院患者营养风险筛查的首选工具。NRS2002针对老年人设置了年龄参数，即70岁加1分8-9。老年人由于生理、心理、精神等因素的不确定性,致使常规营养筛查工
5、具结果易出现偏倚。因此,特别针对老年人的围手术期营养风险筛查与评价工具更值得关注。常用的有微型营养评估(MNA)、MNA球(MNA-SF)和营/三S三三TM(MUSBoMNA作为营养评价工具,于1994年由瑞士GuigozY开发1999年法国VellasB和美国GarryPJ10用于年老体弱者的营养评价,以预测老年人生活质量。该工具应用较为烦琐，由人体测量、整体评定、膳食问卷和自我评定四部分组成,共18项参数,每项又分24层，总分30分。详细的参数设置,使得MNA灵敏度高达96%、特异度达98%,以及预测值达97%。MNA主要应用于门诊、社区的老年群体筛查,特别对85岁的瘦弱老年人的综合指标评
6、价,如认知力、社交能力、自理能力和手术相关并发症发生率和死亡率等更为实用,其优点在于即使在没有体质指数或白蛋白下降时亦可预测患者营养不良风险10。由于MNA高度依赖老年人的认知能力,因此有20%的老年人无法获得准确的MNA参数从而使MNA应用受限。鉴于MNA工M应用的复杂由2009年德KaiSerMJ等11组织八国专家改良了2001年由美国RUbenSteinLZ等12简化的MNA,形成MNA-SFo其目的在于节省时,提高效率。MNA-SF由人体测量、整体评定、膳食问卷等三部分组成,将MNA复杂的18项参数简化为6项,每项分24层得03分,总分14分。MNA-SF筛查65岁人群的营养风险、认知
7、、社交、自理、活动能力的评价灵敏度为90.2%,特异度为76.2%o如果无法测体质指数,可用患者小腿围替代,尤其适合认知、自理能力不全的老年人营养风险筛查11-12。但MNA-SF仅限于社区和门诊老年人的营养状况评价,对预测围手术期风险缺乏证据。有研究比较MNA-SF和NRS2002的灵敏度和特异度,MNA-SF灵敏度明显高于NRS2002,而特异度略低TNRS2002z认为MNA-SF更有助于老年人群营养状况普查13。2003年英国日iaM14开发了MUST,该工具参数设计简便,总分仅6分。MUST无需特殊临床检测指标,覆盖全龄人群,尤其适合高龄老年人。对筛查(85.05.5)岁伴有各种慢性
8、病的急诊住院老年人,评定其因脏器功能受损所致营养不良、预测住院时间、病死率或出院转归，以及术后并发症等方面具有简便、快捷的优势。MUSTNRS2002的联合应用可显著提高营养筛查工具的效率14-15。营养评价是对存在营养风险的患者通过临床表现、体格检查、人体测量、实验室指标、人体成分分析等方面进行综合营养状况评价,确定营养不良类型和程度,为制订营养治疗策略提供依据。目前常用的营养评价及营养不良诊断工具有主观全面评估(SGA)和患者主观整体评估(PG-SGA)16o2018年9月正式发布全球领导人爵不良倡议(GLIM)。GLIM标准引起临床医师的广泛关注17-18。GLIM在营养风险筛查基础上,
9、使用表现型指标和病因型指标进行营养状况的诊断和严重程度分级19-20。表现型指标包括非计划减重、低体质指数(伴有一般情况差)和肌肉量减少3项；病因型指标包括进食减少或吸收降低和疾病负担或炎症2项。同时符合表现型和病因型至少各1项，则诊断为营养不良。再依据临床指标中体重、体质指数和肌肉减量程度对营养不良分级。GLIM工具的体质指数标准特别对亚洲人群给予了年龄分层19。GLIM设计完善,其诊断的营养不良在外科住院患者中超过30%,老年外科住院患者比例在34.5%48.4%,且可能与术后并发症增加21、恶曲中瘤总生存期缩短22-23相关。但由于目前测量GLIM工具的核心参数肌肉减量的方法,如重水稀释
10、法、双能X射线吸收法、磁共振法、计算机断层扫描(CT)三维成像法、D3标己-肌酸稀释法和生物电阻抗分析法均为间接测量方法,且无公认的肌肉量正常值或截止点,再者亚洲人与欧美人肌肉量基线差异较大。因此,研究和验证GLIM的临床有效性有限,极大限制了GLIM的应用与推广24o以上常用工具对成年人的数据采集误差小,评价结果比较可靠。而老年人认知能力相对受限,对以上工具采集的营养参数理解程度不同,易导致评价结果偏倚。随着社会老龄化进程的加速,近20年前开发的针对老年人的营养工具老年营养风险指数(GNRl)日益得至懂视。2老年患者专用营养风险评价工具GNRI是2005年由法国BouillanneOD等25
11、改良1988年开发的NRI工具,用LorentZ公式获得理想体重推算GNRL以弥补50%以上的老年人认知数据偏倚。该工具通过患者膝高和年龄推算出患者身高再通过Lorentz公式计算出患者理想体重,进而结合患者的白蛋白和实际体重计算出GNRI(表1)。GNRI将营养不良程度分为4级:高风险,82分;中风险,82分92分低风险,92分98分;无风险,98分。对比单独依靠白蛋白或体质指数指标评价,GNRI对预测65岁住院老人的感染和褥疮发生率和死亡率，以及流行病学调查与营养不良风险相关的并发症具有更高的灵敏度和特异度。该文献报道,单用白蛋白或体质指数进行营养风险评价,仅占GNRI筛出的住院老人高营养
12、风险的65%或46%25o近年来,越来越多的学者运用该公式预测消化外科肿瘤患者围手术期并发症和预后，取得了良好的效果。1HSKItMlMIAriL工tM3iMI1*三IaIMVM4rrwMIS三9什P4JJ*tN-KB-M39CJMU1G41加,141，3HO.M1.Jmb.Ummb三aAA”mb.1：“除HilJU三三、*Iflfh,L11UMBI.MIMMMI1lv.ftnW*Mfe3消化外科老年患者围手术期老年营养风险指数的应用3.1老年营养风险指数在老年结直肠癌患者围手术期中的应用GNRI四级诊断分级与老年结直肠患者的性别、血清白蛋白和体质指数具有显著相关性。如以正常和异常GNRI分组
13、,GNRI与术后Cla-Vien-Dindo分类并发症显著相关26。几项单中心研究提示,接受结直肠癌根治性手术的老年患者,低GNRI评分组与高GNRI评分组比较,术后总体并发症、手术部位除(SSI)、腹腔染(IAI)、切口裂开、肺炎、泌尿系统蛛、2级ClaVien-Dindo并发症,以及死亡率显著更高,预后更差26-28。也有研究显示,GNRI四级诊断评分对预测70岁结直肠癌患者的总生存率更敏感(P65岁老年乙型肝炎相关肝癌患者术后总体严重并发症(P0.001)和肝衰竭风险(P0.001).进而以GNRI评分分层,无论单因素分析或多因素分析,GNRI中风险评分(8292分)(单因素分析P=0.
14、003;多因素分析P0.001)或高风险评分(82分)(单因素分析P=0.028;多因素分析P0.001)均可预测肝癌患者术后并发肝衰竭风险。同样,无论单因素分析或多因素分析,GNRI中风险评分(8292分)(单因素分析P=0.008;多因素分析P=0.003)或高风险评分(82分)(单因素分析P0.00;多因素分析P0.001)均可预测肝癌患者术后严重并发症风险。该研究也提示,GNRI评分分层分析显示各组总生存率有统计学差异(P=0.0347)z而无复发生存率差异无显著性(P=0.7557)36。日本临床肿瘤外科研究组的回顾性队列研究显示,对70岁肝细胞癌患者,GNRI评分是影响肝细胞癌患者术后生存(单因素分析,P0.001;多因素分析,P0001)和复发(单因素分析,P0.001;多因素分析,P0.001)的独立危险因素。GNRI预测术后总生存
