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1、2024糖尿病足病中心的建设和发展以及多学科合作摘要第九届国际糖尿病足论坛(ISDF)于2023年5月9日至13日在荷兰海牙召开，该文重点介绍有关糖尿病足病中心建设和发展以及多学科合作的内容，结合国内外糖尿病足防治中多学科合作和分级管理的临床实践，对于糖尿病足病中心的工作模式、流程、无缝衔接的成效、质量建设的标准及其重要性、必要性进行讨论，并介绍和梳理了澳大利亚国家糖尿病中心学会跨学科糖尿病高危足服务的内容。第九届国际糖尿病足论坛(Imernatic)nalSymposiumofDiabeticFoot,ISDF)于2023年5月9日至13日在荷兰海牙召开，正如大会主席荷兰NicollasSC
2、h叩er教授所言，ISDF是糖尿病足病领域的奥林匹克大会,汇集了来自各个国家有志于糖尿病足病防治工作的多专业人士，包括糖尿病、足病足踝科、血管外科、骨科、感染科、矫形外科、创面修复科和康复科的临床医护人员和相关研究者以及制作糖尿病足病相关支具鞋具的公司代表。ISDF每4年举办1次，是全球范围内糖尿病足及相关疾病领域学术水平最高、内容最为广泛的会议1o本次ISDF采用线下结合线上的形式举办，以线下学术报告和讨论为主。该文重点介绍国外有代表性的糖尿病足病中心的建设与发展以及糖尿病足病防治的多学科团队(MDT)合作和分级管理经验，并就国内糖尿病足的MDT合作和分级管理提出建议。一、英国伦敦大学国王学
3、院医院足病中心的经验英国伦敦大学国王学院医院的MichalEdmondS教授报告了他们中心40年的建设与成就。他指出，糖尿病足MDT成功的标志是足溃疡的愈合和预防大截肢；成功的障碍在于糖尿病足的发病机制相当复杂，其病情进展取决于自然病史。从实践经验出发，需要认识糖尿病足病的2种类别和6种表现，分别是神经病变足（神经性溃疡、夏科足）和缺血性足（神经缺血性足、危重的缺血性足、急性缺血性足、肾病缺血性足），神经病变足和缺血性足这两种类型的糖尿病足病的病因和临床表现有所不同，处置上也各有特点。为了达到治疗成功的目的，控制致病因素以及加重病情发展的因素并迅速治疗十分重要，时间就是组织，时间就是肢体，耽误
4、治疗的时间越长，组织损害就越重，就会失去保肢的机会。具体治疗措施包括创面控制、血管控制、感染控制、（机械）压力控制、代谢控制和教育控制，这些都需要专业的多学科团队来处置。谈到谁能够使得团队治疗获得成功，MichalEdmonds教授通过1例糖尿病患者的一系列照片举例，这例患者患有严重的夏科足，足部高度浮肿、畸形、溃疡合并感染和缺血，血管造影证实了下肢动脉闭塞。针对病情,骨科医师用内固定器械纠正了畸形，采用血管重建手术纠正了下肢缺血，外科医师切开了整个小腿直至足部，造成巨大创面，清创和创面负压治疗使巨大的创面形成鲜红的肉芽组织，经过组织修复植皮，最终该患者得以治愈，保留了其足的功能。Michal
5、EdmondS教授强调，该例患者的治疗成功是不同专业团队无缝衔接、共同合作的结果。他指出,MDT是由来自不同专业的、身怀专业技能的个人一起工作，团队成员包括足病师、护土、矫形医师、糖尿病专科医师、外科（血管、骨科、矫形修复外科放射科和微生物学专家等，且这些团队成员具有可持续性的合作。团队具有物理的工作基础（空间），这个空间就是糖尿病足临床（诊所）平台，以联合工作、会诊的形式提供可持续的医疗服务，团队应具有快速沟通的医疗服务通道。在物理空间方面，要关注团队和患者的控制中心和工作平台，方便医院管理和随访。该患者治疗所在的医院和社区有快速转诊通道,该中心的核心成员为持续工作多年的专业人员，例如先后有
6、3名足病师负责人都在该中心工作多年，其中的2名已经超过20年。MichalEdmondS教授还介绍了该中心一周的工作安排，例如每天早会后是急诊会诊时间，周一、周三10：0011:30进行糖尿病足和骨科联合会诊查房，周二10：0011:30和14:0015:30进行糖尿病足和血管外科联合会诊查房，周五上午安排糖尿病足病、骨科和血管外科联合会诊查房，周三中午和下午分别是血管放射科、微生物学专家查房时间。除了每天上午的急诊会诊外，还设有专门让患者迅速就诊的绿色通道。来自基层的转诊，包括全科医师和护士、社区护士、社区足病师以及患者的自我转诊。急诊患者应该在当日或24h内完成转诊。MichalEdmon
7、ds教授强调，延迟转诊到专科医师，病情进展可能就无法预料。英国糖尿病足稽查结果显示，首次由基层医务人员转诊到专业糖尿病足团队评估的时间，与专科医师所见到的足溃疡严重程度直接相关，转诊到专科医师的时间越长，溃疡就越严重、越复杂2。足病MDT的成功与以下因素有关：与溃疡愈合有关的石膏支具/矫形器具的应用、接诊和急诊转诊学科是否合适（如糖尿病足、血管科、骨科门诊的抗生素治疗情况、清创/微创外科、术后观察随访、夏科足的临床诊汽教育和管理等。MiChaIEdmOndS教授所在的中心MDT成功地降低了大截肢率J980年开展MDT后，到1984年的5年间,神经性和缺血性足溃疡的截肢率分别从4%、12%降低到
8、1%、6%;从1989年到2014年，大截肢率由4.5%降低到0.2%o每个专科人员，包括足病师、护士、矫形师、糖尿病专科医师、外科（血管、骨科、矫形外科放射学和微生物学医师都在团队协作中起着专家的作用，其中足病师是首次评估、诊断和治疗的基本看门人与协调者，是计划与贯彻MDT医疗服务的中心人物，起着关键性作用。英国2010年Norwich地区足病师服务减少了50%,时间长达7个月,造成足病师的工作量减少了18%,患者住院率升高了50%,住院时间延迟了12%3。2009年在美国的亚利桑那州，取消了足病师的医疗费用报销，结果糖尿病足的死亡率上升了137%,截肢率上升了137%,败血症上升了123%
9、,外科并发症上升了149%根据意大利糖尿病足病学组的临床声明，意大利糖尿病足团队医疗服务模式中，糖尿病方面的内科专家是当然的团队领导人，负责处理糖尿病足的并发症4。但各国各地的情况不尽相同，国际糖尿病足工作组自1996年成立以来，一直高度关注糖尿病足病防治体系的建设，多学科合作和分级管理至关重要5。近年来，我国的创面修复和糖尿病领域的专家也越来越关注这个问题6,7。二、澳大利亚糖尿病中心足病数据库建设VanessaLNube主任足病师曾经是悉尼大学皇家阿尔弗雷德王子医院(RoyalPrinceAlfredHospital,RPAH)糖尿病中心足病负责人，现在升任为悉尼西部地区所有公立医院的足病
10、负责人，VanessaLNUbe教授介绍了澳大利亚RPAH糖尿病中心足病数据库建设以及高危足的跨学科医疗护理服务(interdisciplinarydiabeteshighriskfootserviceJHRFS)的实践经验。该中心足病数据库建设始于1995年，收集门诊和住院糖尿病足病患者的人口统计学、临床病例资料和有关的临床结局数据，并进行动态管理。iHRFS主要是根据糖尿病足病相关的临床评估来提供治疗。标准化的文件是将原始的医疗文书先纸质版、再电子版形成文件。由临床协调员、临床医护人员、数据管理员承担数据完整性维护的工作，数据可以为临床工作者、管理者和研究者所用。RPAH糖尿病中心iHRF
11、S包括诸多内容：医疗负责人、糖尿病教育护耳口高年资足病师担任协调员，血管外科、骨科和感染病专家担任顾问；数据库对矫形师、假肢制造师和营养师开放；对糖尿病合并足溃疡、足感染、夏科神经关节病的门诊和住院患者提供会诊服务，住院患者的服务囊括从家庭到门诊再到医院，设立不需等待床位的快速通道；溃疡愈合的患者出院时携带足保护计划，包括足病师指导、足保护鞋具和糖尿病教育与管理。社区服务人员包括全科医师、护士、足病师（按照澳大利亚医保规定,社区的足病师服务需患者自付费用医疗保险人员、患者及其费用支付者。医院（住院或不住院）服务人员包括专科医师、护士、足病师（医院内的足病师医疗服务的费用由政府支付）,医疗保险支
12、付医师费用，患者无需支付费用。患者出现足溃疡后就诊的时间很关键，延迟就诊往往有更严重的溃疡、更差的临床结局。RPAH糖尿病中心的数据显示，从足溃疡发生到高危足服务的就诊时间与溃疡的严重程度及其是否愈合相关，未能及时就诊的患者有更严重的溃疡和更差的临床结局。将该中心的糖尿病足病患者数据按照每4年分组，2016至2019年的814例患者与2000至2003年的665例相比，溃疡前期以及溃疡部位分别为皮肤、肌腱、骨组织病变分别由14.4%、72.5%、7.4%、5.7%改变至19.0%、59.6%、12.8%、8.6%;与此同时，感染、缺血和感染并缺血者由54.6%、1.7%、16.4%改变为18.
13、9%、19.4%、8.1%o由此可见，该中心2016至2019年管理的患者尽管病变的严重程度（累及肌腱和骨组织）增加，但感染和感染并缺血比例明显下降。在社区转诊到该中心的患者中，由社区全科医师、社区足病师、外科医师转诊的患者明显增加，分别由2002年的30%、20%、2%增加到44%、28%、21%进一步分析足病患者就诊于足病中心的时间与溃疡愈合率的关系，结果显示，就诊时间分别为07、814、1521、2228、28d患者的创面愈合率分别为80%、79.3%、73.6%、73.1%和67.4%,差异具有统计学意义。就诊时间28d的患者创面愈合率明显下降，创面更可能难以愈合,愈合时间的中位数由0
14、7d的44d延长到76do2016至2019年亚组新诊断的患者，由溃疡发展到骨组织感染的患者中位数就诊时间为31（28-89）d;无感染、感染、缺血、感染并缺血的截肢率分别为3.2%、12.6%、10.5%、27.4%;中位就诊时间为10、14、14和19d。从发生足溃疡到专科中心就诊的时间越长，足溃疡越严重，临床结局越差，截肢率更高。该中心数据进一步提示，发生足溃疡如果在2.5d内到足病中心就诊，80%的足溃疡能够在5d内得到专业化的诊治，12周的足溃疡愈合率为45%0因此,从足溃疡发生至接受高危足服务的时间与溃疡的严重程度及其是否愈合有关。缩短到专科中心的转诊时间需要对负责转诊的医务人员（
15、特别是对社区全科医师、外科医师和足病师）和患者及其家属进行教育。笔者之一（许樟荣教授）参观过欧美和亚洲多个糖尿病足病团队的医疗机构，享有国际声誉的美国著名足病师DavidAmstrong和血管外科专家GeorgeAndreW提倡足踝外科与血管外科的合作（即flowandtoe）,并取得了良好的效果9。MichalEdmOndS教授团队、RPAH团队以及京都医学中心世界卫生组织合作的糖尿病防治中心的足病团队都是由糖尿病专家领导；新加坡、中国香港、菲律宾、印度尼西亚糖尿病足团队由骨科或创面修复外科的专家领导；丹麦哥本哈根有两家创面修复中心，其中一家由著名的皮肤外科教授FinnGottrup教授领导
16、,专门诊治包括糖尿病足溃疡在内的创面患者。但无论谁领导或牵头，这些团队都有多学科专家参加，都应该有一致的技术标准和操作流程，有快速应答的住院绿色通道，都应该以患者为中心，以患者的利益为出发点和落脚点。三、澳大利亚国家糖尿病中心学会(NationalAssociationofDiabetesCenter,NADC)的经验NADC的iHRFS也在第九届ISDF上进行了介绍。NADC工作委员会成员单位包括国家糖尿病中心学会、澳大利亚糖尿病学会、澳大利亚创面学会、高级足病师实践高危足学组、澳大利亚足病师理事会、澳大利亚足病鞋具学会、临床创新组织、澳大利亚糖尿病教育管理学会、澳大利亚全科护士学会等，该组织的网络已经覆盖新南威尔士州、维多利亚州、南澳大利亚州、昆士兰州、西澳大利亚、北领地等地10。NADC足病网络于2017年成立，2018年实行标准化发展策略，2019年发布管理文件包，2020年发布标准化管理的第2版文件包。他们实施国家标准和资
