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1、2024血液透析血管通路医患共同决策的核心障碍和解决方法摘要文章阐述血液透析血管通路决策的现状和医患共同决策的障碍，并提出可能的解决方案，包括进行高质量的研究、血管通路建立与维护、共同决策技巧培训、改革绩效考核制度、设立血管通路团队，以及开发患者友好的决策辅助工具等，并探讨了不同层级医疗单位在血液透析血管通路医患共同决策中的作用。医患共同决策是患者和医生之间进行信息共享、利益诉求、立场相通，以及情感共鸣的商议过程1L医生向患者阐明所有可用治疗方案的利弊,并与患者就符合其价值观与偏好的治疗方案达成一致。医患共同决策应基于医患双方均为专家的理念，即医生作为医学专家提供医学专业合理方案，而患者作为了
2、解自身偏好的专家，双方在充分讨论后共同作出医学决策2o本文探讨血管通路实践的现状，并提出医患共同决策在血管通路临床实践中存在的障碍及可能的解决方案，初步探讨了不同层级医疗单位在血液透析血管通路医患共同决策中的作用。一、血液透析血管通路实践的现状血液透析是最常见的肾脏替代治疗方式，约占所有肾脏替代治疗方式的69%,占所有透析方式的89%3o终末期肾病(end-stagekidneydisease,ESKD)患者的关键治疗决策是血管通路规划。血液透析的血管通路主要方式包括中心静脉导管(centralvenouscatheterzCVC)和动静脉血管通路(arteriOVenoUS,AV),其中AV
3、包括动静脉内屡(arteriovenousfistulas,AVF)和动静脉移植物内屡(arteriovenousGrafts,AVG)oAVF在血管通路性能、技术成熟度等方面较AVG更受临床医生青睐。在血管通路准备的过程中，患者常难以表达对不同类型的血液透析血管通路的偏好和自主选择。国内外研究显示，大多数患者认为他们在血管通路决策中的参与程度很低,对不同类型的通路及其预后缺乏清晰了解4,5,且在作出决策时通常不区分透析和血管通路6JO尽管医患双方对医患共同决策均表现出极大地兴趣，但在实际工作中，基于患者价值观和偏好的医患共同决策工作不常见。在不同地区、国家、中心和不同人群之间，血液透析患者的
4、预后存在高度异质性7o即使在同一个国家内，血管通路类型的选择也存在巨大的差异。许多观察性研究认为AVF是最佳的血管通路类型，因为它具有更少的感染途径、更低的住院率、更长的通路使用寿命和更长的患者生存期。然而，这些观察性研究通常很难确定血管通路类型是否直接影响临床结局、是否存在选择偏倚8,并且过去提出的内屡优先原则的指南研究也未必适用于老年人群9o认识到血管通路指南的局限性,2019年版肾脏病预后质量倡议(kidneydiseaseoutcomesqualityinitiativezKDOQI)血管通路临床实践指南较2006年版提出了新的理念，更强调通路的全程设计、全程规划，并将理念从内屡优先更
5、新为患者优先10；新指南还提出了终末期肾脏病生存计划的概念，旨在建立提供个体化ESKD-PLAN（P:patient;L:life;A:access;N:needs）的框架。诊疗指南流程见图111（点击文末阅读原文血管通路医疗服务模式已从传统的以疾病为中心转变为以患者为中心。终末期肾脏病生存计划是一种管理模式，旨在以终末期肾脏病患者为中心,由患者和慢性肾脏病管理团队共同参与，充分考虑患者的预期寿命、医疗情况、生活目标、个人偏好和社会支持等多方面因素，制定有针对性的肾脏病管理策略，以最大程度地改善终末期肾脏病患者的个体预后。修订后的指南推荐以医患共同决策原则为指导的个体化血管通路规划101二、血
6、液透析血管通路实践中需要医患共同决策医患共同决策制定个体化治疗方案目前尚未普及。回顾性研究表明，相对于CVC,AV（尤其是AVF）被认为是更好的通路选择且具有更好的预后12,但在个体决策层面上，患者和医护人员对于血管通路和生存时间的权衡可能持不同的观点，对这些决策因素优先级的考虑也可能不同。一项由欧洲肾脏最佳临床实践血管通路小组进行的调查表明，患者更关注与AV选择相关的不良反应和护理难度，而医生则更加强调血管通路的使用寿命、创建技术以及在AVF技术的成熟度和通畅性方面的优化130患者可能因为由透析血管通路带来的不良情绪（如对疼痛的恐惧和可能对身体造成损害的担忧）而拒绝建立AV14o有研究表明，
7、尽管约1/4的患者可能没有进行血管通路选择的意愿15,但他们对血管通路的使用情况和结果非常关注16o然而，高达30%的患者拒绝建立AV17l这是建立AVF的主要障碍之一。80%的肾脏科医师认为患者拒绝是AVF建立的主要障碍18O患者报告中拒绝的原因有：以往的内屡治疗经历较差，如插管、出血、手术时间和外观等问题；患者自身缺乏血管通路护理知识；医生与患者关于血管通路选择的价值观不同19o此外，患者首选CVC的两个最常见原因是无需反复静脉穿刺和不会发生穿刺局部出血15o值得注意的是，不同国家的患者在血管通路选择上的偏好存在差异，表明患者选择可能受到社会文化因素的影响20o三、医患共同决策在血液透析血
8、管通路实践中的基础医患共同决策过程中，医生与患者之间的互动至关重要。医生应全面介绍所有血管通路选择的利弊，并考虑各种通路类型的优缺点，以提供无偏见的建议。患者有权提出问题，并在医患共同决策过程中表达自己的期望和顾虑。医患双方应共同商讨每种选择的利弊、解决冲突，最终制定并实施决策方案210血管通路决策需考虑多方面因素。其中关键问题包括插管失败、感染和AVF功能障碍（如透析相关窃血综合征、动脉瘤形成、感染以及流量过大所致的心力衰竭），以及对患者生命质量的影响。此外，还需要考虑到患者未来的通路选择，比如对年轻患者而言，最初选择在上臂建立AVF可能会对未来的血管通路选择造成限制。通过让患者积极参与血管
9、通路的医患共同决策过程并倾听他们的担忧，可以将血管通路护理从医生对患者的单向实践转变为医生和患者共同参与的双向团队协作血管通路团队实践。这个团队通常包括肾脏科医生、透析护士、血管通路医生、介入科医生和血管通路协调员22o团队可利用客观数据向患者传递相关知识，同时积极了解患者的价值观和通路偏好，以达成血管通路团队-患者共同决策23o医患共同决策是一个迭代过程，当患者病情或治疗目标改变时，应重新启动这一过程。四、在血液透析血管通路实践中实施医患共同决策的障碍和可能的解决方案在血管通路实践中，许多因素阻碍着医患共同决策的实施。我们将这些障碍分为4类相互关联的因素，并提出潜在解决方案。见表1(点击文末
10、阅读原文(一)证据因素1 .障碍：目前很少有研究将血管通路类型与血液透析患者结局联系起来24o现有研究表明，在具有相似健康状况的患者中，使用CVC进行血液透析患者的死亡、感染和心血管事件的风险最高,而使用AVF导致这些不良结局的风险最低25o然而，每种血管通路类型的特点及其对患者生命质量影响的不确定性阻碍了血管通路护理和以患者为中心的服务262 .解决方案：定量和定性研究对于更好地了解患者价值观至关重要，因此需要开展以患者为中心的研究。为解决由于卫生系统差异带来的问题，可以考虑探索通路护理的新模式，例如建立分布更广泛的血管通路专科门诊；此外，还需要高质量的研究（如随机临床试验等）来比较不同血管
11、通路选择对于临床和患者报告结局的影响，分析不同护理阶段所导致的通路相关临床结果，并尽可能减少混杂因素的影响40其他领域也需要纳入研究或讨论，如患者对生命质量的权衡、家庭情感支持、患者教育以及患者病耻感等。（二）沟通因素1 .障碍：患者及其家属的知情程度是影响决策质量的关键因素。医患共同决策过程面临的障碍包括医生缺乏医患共同决策方面的培训、疾病（或血管通路）预后的沟通不足以及时间限制等60一项针对322例患者的多中心研究结果显示医患共同决策过程中普遍存在沟通不畅的问题27Jo对晚期肾病患者决策过程的研究发现,尽管90%以上的受访患者希望进行医患共同决策以减轻对手术的焦虑和恐惧,但仅有10%的患者
12、与医生讨论了目标、价值观和偏好28o医生也可能回避有关通路维护和患者偏好的谈话，可能原因是缺乏自信、考核制度的限制等29o2 .解决方案：医生需要投入时间与患者和/或家属进行沟通，以真正地了解患者的偏好。此外，医生还需要认识到并非所有患者都把延长生存期作为最重要的目标30o对于患者而言血管通路最重要的是通路功能31,因此医患共同决策应侧重于选择更可靠的血管通路使并发症/手术次数更少、手术成本更低。为确保血管通路团队和患者在治疗过程中充分了解预期效果，应从一开始就建立关于血管通路预期的沟通32o患者对血管通路的满意度是评估其生命质量的重要指标31o在探讨通路选择时，应向患者充分解释建立通路后的再
13、次干预/手术的可能性和并发症的发生率，以确保患者对初始通路建立后的治疗过程有清晰的了解。(三)制度因素1 .障碍：2019年的血管通路指南建议在计划和实施血管通路时考虑患者的偏好m然而，目前的实践中很难将患者的偏好纳入通路决策中，部分原因是绩效考核的限制，医生往往倾向于采取最符合医院整体激励机制的方法33o一项加拿大的研究分析发现，医院规定的护理流程是在血液透析中实现以患者为中心的关键障碍34o此外，临床指标变化并不能体现患者对血管通路质量的满意度，也不能替代患者对于血管通路的预期3502 .解决方案：终末期肾病生活计划(包括通路需求)的制定和记录是2019年肾脏病预后质量倡议血管通路指南所提
14、出的血管通路护理的三大目标之一m通过将受益和危害的定量评估与患者偏好的定性评估相结合，可为患者量身定制血管通路护理。此外，应加强肾脏病门诊和透析门诊所配备的血管通路协调员角色。在加拿大安大略省，终末期肾病患者在每个透析项目中都配有一名血管通路协调员。通过协调员推荐最合适的通路建立方式，减轻患者并发症，实现了更加个性化的护理，并降低了成本。由经过培训的血管通路协调员领导的血管通路管理计划可显著增加AVF的置入率36L晚期肾病患者常需要接受多名医生和多个护理团队的治疗，分散的护理导致患者难以参与共同决策。血管通路协调员在这一过程中发挥着关键作用，通过持续提供教育和决策辅助材料、了解患者偏好和护理目
15、标，帮助患者参与共同决策。通路建立后，血管通路协调员继续帮助监测通路成熟度，为患者提供心理支持，并确保他们按计划定期接受治疗。（四）患者因素1 .障碍：患者的医学知识不足会妨碍医患共同决策的实施。一项对104例维持性血液透析患者的问卷调查发现,近30%的CVC血液透析患者缺乏对其并发症和风险的认识；15%的患者没有认识到采取适当的干预措施可预防或减少CVC相关并发症的风险36o另一项研究表明70%的患者认为CVC的感染风险最高,而21%的患者则不了解这一情况15o此外，16%20%的患者认为他们对不同血管通路类型的益处和风险了解较少,甚至根本不了解；且患者对导管感染的重视程度较低，仅有3%的患
16、者认为感染是一个主要问题15o2 .解决方案：可开发决策辅助工具，该工具需要由同行和患者审查并使用患者友好语言。一项系统评价发现，在医疗决策中使用决策辅助工具的患者，能够更准确地预期潜在的利益和风险，并作出符合其价值观的选择37o为了准确有效地反映患者的价值观和偏好，决策辅助工具应描述所有可用的血管通路选项，并使用患者友好语言解释与每种血管通路相关的利弊。此外，需要提供基于高质量研究数据的信息，包括每种类型穿刺相关的再介入率、感染事件、住院治疗发生率、心血管结局和死亡率等。Nordyke等38开发了一种血液透析通路相关生命质量工具，以帮助获取并区分患者对AVFxAVG和CVC反馈，这个工具是通过血液透析患者和医疗提供者
