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1、2024脑小血管病影像诊断解读脑小血管病(cerebralsmallvesseldisease,CSVD)是引发痴呆的第二常见病因，亦是引发混合性痴呆的主要因素，且1/5的卒中是由CSVD引起的。临床上最常见的神经退行性疾病，如阿尔茨海默病(Alzheimer,sdisease,AD),在老年人群中通常与脑血管病并存。CSVD与AD有着共同的危险因素，且均可导致认知障碍和痴呆，临床上难以鉴别血管性认知障碍(VCl)与AD。CSVD的传统磁共振成像(magneticresonanceimagingzMRI)表现包括近期皮质下小梗死假定血管源性的腔隙灶假定血管源性的白质高信号血管周围间隙(peri
2、vascularspace,PVS)脑微出血(cerebralmicrobleed,CMB)脑萎缩CSVD习惯上多指脑的小动脉或穿支动脉病变导致的临床上和影像学上的异常表现。关于脑小血管的定义，曾经探讨过按照管径大小来界定穿支动脉和小动脉。然而，在已发表的研究中，对管径大小的界定不一致，且与影像学表现的对应度不佳。因此，2012年的共识指南决定采用小动脉（arteriole）这一名词来指代在CSVD中受累的小穿支动脉和小动脉。近期皮质下小梗死2012年的共识指南建议采用近期皮质下小梗死这一术语,系指神经影像学证据显示有1条穿支动脉供血区域的近期梗死，且伴有与数周前发生的脑损伤一致的影像学特征或
3、临床综合征表现。加入近期这一词，是为了对应伴有与数周前发生的脑损伤一致的影像学特征或临床综合征表现。之所以采用近期非急性的表述，是为了说明该损伤发生于最近数周，而不仅局限于超急性期。采用小这个词则表明损伤在轴向平面上的最大直径20mm,尽管供应某些损伤区域的血管在冠状面上的直径更大。直径20mm的基底节和内囊病变可能会同时影响数条穿支动脉的供血区域，所以不应被归入皮质下小梗死，而应被称为纹状体内囊梗死，是特有病因梗死的一个亚型。与此相似，前脉络膜动脉梗死的病因学也有其独特性，可通过病灶所处部位（尾状核头部）及形状（大多为逗号形状）进行识别，所以也不应被归入皮质下小血管病。与血管源性的腔隙灶不同
4、，对于皮质下小梗死病灶大小的界定无下限，这是因为利用弥散加权成像可以鉴别新近小梗死与PVSo假定血管源性的白质高信号假定血管源性的白质高信号的影像学特征是在T2加权图像上表现为高信号，在Tl加权图像上表现为等信号或低信号(尽管不像脑脊液的信号强度那么低)，并取决于影像序列参数及病变程度。除非特别说明，皮质下灰质病变或脑干病变不归入白质高信号。此外，推荐将皮质下高信号I乍为一个可接受的替代性集合名词，用于表示任何非皮质高信号，包括白质、深部灰质及脑干；采用白质低衰减或白质低密度来表示CT图像上的白质病变。假定血管源性的腔隙(IaCUneofpresumedvascularorigin)灶定义为1
5、个充满液体(MRl信号与脑脊液相似)的圆形或卵圆形的腔,直径为35mm,并与前期1条穿支动脉供血区域的急性深部脑梗死或出血相一致;在液体衰减反转恢复(fluid-attenuatedinversionrecoveryzFLAIR)序列图像上，假定血管源性的腔隙灶通常会表现出与脑脊液相似的低信号，其周围则围绕一圈高信号旦是，并非所有的腔隙灶都会表现出高信号。当腔隙灶通过白质高信号区域时，高信号可以围绕血管周围间隙；而在某些情况下，尽管在MRI图像上可见脑脊液样的信号强度，但在FLAIR序列图像上，中央腔的液体信号并不总是受到完全的抑制，所以病变可以表现出全部高信号，但在其他序列如T1和T2加权图
6、像上，可以表现出脑脊液样的信号变化。在诊断时，应将假定血管源性的腔隙灶与血管周围间隙进行区分；鉴于直径3mm的病变是血管周围间隙的可能性较大，因此建议按照直径来区分这2种病变。假定血管源性的腔隙灶的最大直径15mm,不同于近期皮质下小梗死灶20mm直径的界定值，这是因为陈旧性梗死灶的直径小于新的梗死灶。周围血管间隙（PVS）PVS的同义词包括Virchow-Robin间隙和3型腔隙或筛（位于基底节区时），这些名词术语均被用于描述可见的PVSe2012年的共识指南将PVS定义为当穿过灰质或白质时,其走向与常见血管走向一致的充满液体的间隙。在所有影像序列中，这些间隙与脑脊液的信号强度相同，在与血管
7、走向平行的层面上呈线性，在与血管走向垂直的层面上呈圆形或卵圆形,直径约3mm;通常在基底节下部很明显，可见其向心穿过半球白质进入中脑，但是在小脑中较少见。这些间隙可以表现出局部的扩大，有时甚至可以扩大至直径为1020mm,甚至表现出聚集效应。PVS必须与假定血管源性的腔隙灶进行鉴别。与假定血管源性的腔隙灶相比，病理状态下PVS的直径通常3mm,并且在T2加权图像或FLAIR序列图像上不表现为围绕着充满液体的间隙的高信号圈，除非间隙跨越了白质高信号区。PVS脑微出血（CMB）CMB在MRIT2加权图像上或其他序列图像上表现为小的（通常直径为25mm,有时可达Iomm）散在信号，对磁化效应敏感；但
8、在CT.FLAIR序列和T1加权图像上不显示。当T2加权图像上可以清晰显示CMB时，表现为圆形或卵圆形的同质低信号。在1.5T和3.0T梯度回声序列图像上,CMB的直径通常为25mm,有时可达10mmo此外，还可以通过磁敏感加权成像来评估CMB,对CMB与自发性颅内深部少量出血进行鉴别。自发性颅内深部少量出血的范围较大，表现为一个不规则的囊腔，其在T1和T2加权及FLAIR序列图像上均可显示。脑萎缩2012年的共识指南将脑萎缩定义为与特定局灶性损伤如脑外伤或梗死无关的脑容积减少。推测脑组织减少是由脑沟（周围）和脑室（中心）相对于颅内容积的扩大所引起的。在横截面成像时，经常可以发现由皮质梗死导致
9、的脑组织减少，应将此与由弥漫性病程导致的局灶性或全面性脑萎缩进行鉴别。脑小血管病转化医学研究中国专家共识（中）4 CSVD转化研究的影像学技术2011年，美国医学研究委员会、德国神经退行性疾病研究中心和加拿大卫生研究院共同建立了神经退行性疾病精英中心。2013年，该中心的核心专家组成员共同撰写了CSVD的共识指南，确立了代表CSVD的6种关键性损伤的神经影像学标志（图1）,分别是近期皮质下小梗死、假定血管源性的腔梗灶、假定血管源性的白质高信号、PVS、脑微出血和脑萎缩。现将CSVD影像表现的相关影像技术介绍如下。4.1 计算机断层扫描计算机断层扫描（CT）是临床上应用最广泛的影像学检查技术，包
10、括CT平扫及增强扫描、CT血管成像、CT灌注成像。头卢页CT平扫对观察脑出血具有非常高的特异度和敏感度，脑出血在头颅CT平扫图像上表现为高密度影，但小的出血通常不易观察，脑微出血更容易被漏诊。头颅CT能显示发病12h以上的腔隙性脑梗死，也能显示部分脑白质病变，且头颅CT血管成像不能显示脑小血管，故CT检查常规不用于CSVD的诊断。4.2 MRIMRI是目前检测CSVD最重要的工具。常规检查序列包括：T1加权成像（T1WIXT2加权成像（T2WI弥散加权成像（DWIXFLAIR、梯度回波序列（GRE1磁敏感加权成像（SWI）,此外还有弥散张量成像（DTI静息态功能磁共振等。而MRl上可观察到的C
11、SVD影像学改变主要有如下几种。4.2.1 近期皮质下小梗死根据2013年共识指南，近期皮质下小梗死的定义为：脑内一条穿支动脉供血区域的近期梗死，且伴有近期脑损伤一致的影像学特征或临床综合征表现。近期皮质下小梗死多发生在半卵圆中心、放射冠、基底节区、脑干等部位，MRI图像上呈TlWl低信号、T2WI高信号、FLAIR高信号、DWI高信号和GRE等信号。其轴位切面显示急性期梗死直径20mm,冠状位或矢状位可以20mm。4.2.2 假定血管源性的腔隙灶假定血管源性的腔梗灶定义为：圆形或卵圆形，直径为315mm,分布于皮质下，充满与脑脊液相同信号，与穿支动脉供血区陈旧梗死或者出血相关。通常在FLAI
12、R上表现为中心脑脊液样低信号,周边围绕环状高信号。但有时在FLAIR上也可表现为完全的高信号，在TlWLT2WI上呈脑脊液样信号。临床工作中常需要鉴别假定血管源性的腔隙灶和PVS,研究指出直径3mm的病变是PVS的可能性较大,因此建议按照直径来区分这两种病变。此外，PVS在FLAIR上为低信号,而假定血管源性的腔隙灶通常在病灶周边可以见到稍高信号。4.2.3 假定血管源性的白质高信号假定血管源性的白质高信号定义为：脑白质异常信号，病变范围大不等,在T2WI或FLAIR上表现为高信号，无腔隙，T1WI上呈等信号或低信号（不及脑脊液除非特别说明，皮质下灰质病变及脑干病变不属于白质高信号。假定血管源
13、性的白质高信号的提出，排除了由其他非血管源性疾病所致的白质病变，如多发性硬化、白质营养不良等。目前对脑白质高信号的影像学评价方法很多，主要有半定量和定量评估。半定量方法主要有Fazekas直观评分量表（图21年龄相关脑白质改变（ARWMC）量表、Scheltens量表。其中，Fazekas直观评分量表临床最常用，ARWMC量表可结合病变部位进行分析，能提供更多有效信息。定量方法包括KroPPer法和FreeSIIrfer法，主要利用全自动定量分析软件对扫描后的头卢页MRI图像进行分析，通过识别病变区异常信号、勾选病变区、计算病变体积来进行定量分级，从而定量评估白质病变的严重程度。4.2.4 P
14、VS指南对PVS的定义为：穿过灰质或白质，与常见血管走行一致的充满液体的间隙。PVS扩张在MRI上主要表现为直径3mm的圆形、卵圆形或线形的J1WI上低信号、T2WI上高信号（与脑脊液信号强度一致）、FLAIR上低信号、DWI上无弥散受限的病灶,通常边界清晰、无对比剂增强效应和占位效应。病灶形状取决于成像平面，成像平面与血管走行平行时呈线性，与血管走行垂直时呈圆形或卵圆形。该征象多见于基底节区靠近前联合附近、脑凸面皮层下、半卵圆中心、脑干及外囊，很少出现在小脑，常与假定血管源性的腔隙灶同时出现，需加以鉴别。普遍接受的用来区分两者的特点是PVS直径一般不超过3mm,且在T2WI和FLAIR上不表
15、现为围绕脑脊液样信号的环状高信号，除非间隙跨越白质高信号区。4.2.5 脑微出血脑微出血定义为在顺磁敏感的序列如T2加权梯度回波序列或SWI上表现为小的（通常直径为25mm,有时达Iomm）散在低信号，对磁化效应敏感。病灶通常边界清楚、均质，在T2加权梯度回波序列上有高光溢出效应（指影像学上显示的微出血面积比实际含铁血红素沉积面积大需要鉴别的可能出现类似病灶的情况有铁和钙沉积、骨、正常血管断面的流空效应、弥漫性轴索损伤等。此外，还要区分小的陈旧性的深部自发性脑出血，其范围相比脑微出血更大，有不规则囊腔,且在T1WI上可见。常用的直观定量脑微出血的方法包括微出血解剖评分量表和观察者脑微出血评分量
16、表。计算机自动分析是近年研究热点，它可以缩短评估时间，减少个体间评估差异。4.2.6 脑萎缩2013年的共识指南将脑萎缩定义为与特定的局灶性损伤，如脑外伤或脑梗死无关的脑容积减少。脑萎缩可以是广泛的或局部的（如特定的脑叶或海马等特定区域），可以是对称或不对称的，亦可以是组织选择性的（如发生在白质等某一特定组织层目前不同部位的脑萎缩有相应的诊断标准，全脑皮层萎缩分级用于评价全脑（图3）;内侧颗叶萎缩分级主要评价颗叶内侧，重点是海马（图4）;Koedam分级主要评价顶叶，尤其是扣带回和楔前叶（图5）;Kipps/Davies分级主要评价额题叶（图61推测脑组织减少是由脑沟（周围）和脑室（中心）的脑脊液空间相对于颅内容积扩大所引起的。4.2.7 脑微小梗死临床上常用的是1.5T、3.0T的MRI,近年来研究常用的7.0TMRI具有更高的成
