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1、CRRT时如何精确设置净超滤剂量2024介绍超过三分之二的危重患者在接受肾脏替代治疗（KRT）0寸出现液体过负荷，并且与发病率和死亡率独立相关。国际共识指南建议，在对利尿药无效的少尿型急性肾损伤（AKI）患者出现危及生命的液体过负荷时进行体外净液体清除。然而，KRT期间的净液体清除方法仍有待确定，临床实践在全球范围内存在差异。一些临床医生建议使用净液体平衡作为体液去除量的目标，而另一些医生则建议使用处方与实际净液体去除量之间的差。然而，所有这些方法都以某种方式影响着KRT期间的净液体清除速率（即净超滤速率UFNET多项观察性研究显示，在调整为患者实际体重（ABW）后，连续肾脏替代治疗（CKRT
2、）中的净超滤速率与危重患者急性肾损伤（AKI）的死亡率呈”形关联。相比于接受较慢（1.01mL/kg/h）或较快（1.75mL/kg/h）速率的患者，接受每小时1.01至1.75mL/kg的UFNET速率的患者死亡率和对KRT的依赖性最低。此外，UFNET速率1.75mL/kg/h与需要治疗的心律失常风险增加有关。由于尚未进行随机试验，因此UFNET速率与死亡率之间的因果关系尚不清楚。净超滤定义在CKRT过程中，CKRT机器会持续从患者的血管内区域移除血浆水。这个过程被称为超滤（UFI超滤速率（即UF速率）是单位时间内从血液中移除血浆水的速率（mL/h1超滤速率一词仅表示从患者的血管内区域移除
3、的容量，不包括在CKRT期间给予的任何强制性液体（即透析液和替代液）的移除。UFNET速率表示从血管内区域净移除的液体，超越了同时通过CKRT机器之外直接输入患者的任何静脉液体。例如，在一个体重为80公斤的患者中,超滤速率为160mL/h,同时还持续静脉输注80mL/h,那么实际的UFNET速率为80mL/h（即160减去80）,或者是1.0rLkgho体重为基础的净超滤剂量的重要性首先,由于UFNET是一种控制性低血容量状态,它代表了一种心血管压力。在UFNET过程中，从血管内区域移除的液体伴随着从外血管到内血管区域的液体转移，导致血管再充盈。血管再充盈不仅取决于UFNET速率，还取决于液体
4、过负荷程度、毛细血管跨膜静水压和渗透压梯度、透析液钠浓度、胶体或高渗溶液的使用、内皮细胞糖胞被和基底膜、细胞外基质、淋巴流动和全身性炎症。当UFNET速率高于血管再充盈速率时，循环血容量总量下降，导致血管内低血容量、前负荷减少、心输出量降低和低血压。因此，在UFNET期间必须经常使用床旁超声（POCUS）,如静脉充血超声评分（VExUS）或脉压/搏量变异（PPV/SVV）,对血管内容量状态进行评估，尤其是对肥胖患者，因为容量状态评估可能具有挑战性。此外，只有在患者血流动力学稳定且目标是实现负液体平衡时，才能在休克的稳定期和降级期进行UFNETo不过,在患者出现难治性肺水肿的抢救和优化阶段，UF
5、NET偶尔也会有所帮助。精确净超滤剂量的实用方法在开始使用超滤净之前，我们建议停用所有不必要的静脉输液和药物浓缩两倍以上，以尽量减少输液量。我们还建议使用POCUS或其他容量评估方法确认血管内容量过多的状态。CKRT期间每小时的UFNET剂量基于三个基本步骤：(i.)确定患者体重；(ii.)选择所需的UFNET速率范围(如1.0-2.0mL/kg/h);(iii.)计算任何给定小时内的每小时连续输注量和液体平衡。第一步：确定患者体重我们建议使用预测体重(PBW)来设定CKRT期间的UFNET率。预测体重是根据患者的身高和性别使用公式估算出来的。我们选择PBW是为了使任何特定患者的UFNET剂量
6、标准化，不受ABW变化的影响，并根据UFNET剂量量化心血管压力。我们还建议使用PBW,原因如下：(i)PBW不受患者ABW因液体平衡、危重症引起的分解代谢和其他测量误差而导致的每日变化的影响；(ii)PBW已被证明接近男性和女性的理想用药体重；(ill)PBW可在开始移除液体前在患者体内精确测定。PBW可用以下公式计算：女性；PBW（公斤）=45.5+2.3身高（英寸）-60男性;PBW（公斤）=50+2.3身高（英寸）-60我们不建议使用患者的实际体重（ABW）,因为在危重病患者中，无法精确知道发病前的实际体重。此外，在先前或当前住院期间医疗记录中记录的ABW可能不可靠，因为患者住院的基础
7、疾病会对其造成混淆影响（例如，败血症引起的容量不足可能导致低估，心力衰竭引起的液体过负荷可能导致高估此外，使用ABW将需要根据液体移除导致体重减少而进行每日UFNET剂量的调整。第二步：确定所需的UFNET速率剂量范围我们建议为患者选择UFNET速率剂量范围。尽管最佳的UFNET速率尚不清楚，但我们建议在更多研究结果出来之前谨慎地使用较高的UFNET速率。如果治疗液体过负荷的风险（例如由于心源性肺水肿引起的严重呼吸窘迫）超过了较高UFNET速率引起的并发症风险，则可以使用较高的UFNET速率。在一项进行中的临床试验（NCT05306964）中，研究ICU被随机分为限制性和自由性的UFNET方法
8、。在限制性组中，液体去除量介于每公斤PBW的0.5至1.5mL/h之间；在自由组中，液体去除量介于每公斤PBW的2.0至5.0mL/h之间。在两组中，液体去除始于每公斤PBW的0.5mL/h,并逐渐增加以保持分配的目标UFNET速率范围,同时根据患者血流动力学情况的耐受程度调整。这些剂量范围所对应的UFNET速率在临床实践中已被广泛应用。第三步：计算每小时连续输液和液体平衡由于UFNET速率代表净血管内容量的去除，我们必须在计算中考虑患者持续静脉输注的情况。例如，在一个体重为80公斤的患者中，如果患者没有接受任何静脉输液，每小时输注的UFNET速率为1.5mL/kg/h,则为120mLh(80
9、1.5然而，如果患者在当前一小时内接受了80mL/h的静脉输液，那么实际上患者所接收到的UFNET速率只有40mL/h(即120-80=40mL/h),或者是0.5mLkgho所输注的液体可能包括静脉输液、药物、血液、血浆及其组合。在确定精确的UFNET速率时，还可以考虑肠道和口服摄入以及胃肠道和引流液的损失。然而，胃肠液体的移位对循环血管内容量的直接影响以及因此对输注的UFNET剂量的影响是复杂的，并且取决于多个因素，如肠道吸收和丢失的速率、患者的容量状态和毛细血管再充盈的速率等。由于我们主要开发这个方案来确定人为液体输注的精确UFNET速率,当发生复杂的液体移位时，建议临床医生自行决定在计
10、算中包括哪些液体(例如胸管和腹部引流工示例框1展示了一个假设患者的病例，其中根据以上方法确定了UFNET剂量。精确净超滤速率计算和连续肾脏替代治疗(CKRT)期间的剂量案例急诊室收治了一名因小肠缺血引发脓毒性休克的60岁女性患者。她血压低，在急诊室需要5升液体复苏，并开始使用去甲肾上腺素。随后，她接受了剖腹探查术、小肠切除术和腹腔冲洗术，肠道不连续。手术期间，她又接受了3L液体注射，以维持血液动力学。入住重症监护室时，她的体液平衡为8升。入住重症监护室24小时后，她出现了少尿急性肾损伤，过去24小时的尿量为100毫升。她的血清肌酊从基线的0.8mg分升dl上升到2.0mgdlo因此,她开始接受
11、治疗少尿性急性肾损伤的CKRT和输液治疗。入院时她的体重为80kg,身高为63英寸。她需要持续输注60ml/h的静脉TPN、4ml/h的丙泊酚（40mgh12ml/h的芬太同100mcg/h）和18ml/h的去甲肾上腺素（0.12mcg千克kg/min在CKRT期间进行精确的UFNET率计算和输送：第一步：根据性别特定的公式，她的预测体重（PBW）为52.4kgo第二步：期望的UFNET速率为1.0-2.0mlkgh0第三步：持续静脉输注为84mlh（604218X根据以上信息，她的UFNET速率范围在1.0到2.0mlkgh之间,即在136.4mlh(52.4+84)和188.8mlh(10
12、4.8+84)之间。CKRT的UFNET速率可以从每小时0.5mlkg开始（即68.2mlh）,并根据血流动力学的耐受情况逐渐增加到188.8mlh0然后,净液体排除速率将根据患者的耐受情况持续变化在136.4至188.8mlh之间。如果患者每小时输注量84ml发生任何变化，则必须根据上述方法重新计算新的UFNET速率,以精确输注UFNET速率。如果患者有造口输出或其他液体损失，可以将其纳入计算中。结论总结起来在CKRT期间可以通过根据患者体重、预期的净液体排除速率、静脉输注液体和每小时液体平衡来实现精确输注UFNET剂量。来源:Murugan.Precisionnetultrafiltrationdosingincontinuouskidneyreplacementtherapy:apracticalapproach.ICMx2023;11:83
