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1、SGLT2i联合胰岛素治疗2型糖尿病的建议2024口服降糖药（OAD）联合胰岛素治疗是2型糖尿病（T2DM）患者血糖控制达标的重要方法之一。新型OAD钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）在有效降糖的同时还可发挥心肾保护作用。近年来，SGLT2i在T2DM患者中广泛使用，如何将这一类新型OAD与胰岛素安全、有效地联合应用，成为T2DM临床管理中需要关注的问题。本共识针对SGLT2i联合胰岛素的使用原则、患者人群选择、联合用药启动流程、治疗优势、联合治疗的安全性和注意事项等问题方面进行证据梳理，并结合我国的临床实际用药经验，提出13条推荐意见。OAD与胰岛素联合使用的原则推荐意见1AT2D
2、M患者的降糖药物选择应以患者为中心。有心肾疾病风险的患者,治疗方案应该包含具有心肾保护证据的降糖药物。OAD联合胰岛素治疗时也应遵循此原则T2DM的管理策略是综合性的，包括改进生活方式、自我血糖监测、糖尿病教育、药物治疗等措施。药物治疗选择应以患者为中心，根据并发症或合并症、治疗目标等因素制定个体化治疗方案。根据2024年美国糖尿病学会（ADA）指南，对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管风险高危包括器官损伤（如左心室肥厚或视网膜病变）或存在多种心血管危险因素（如高龄、吸烟、高血压、血脂异常、肥胖等）、心力衰竭（HF）x慢性肾脏病（CKD）的T2DM患者,治疗方案应包括具有心肾
3、保护证据的降糖药物,如SGLT2i,胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等。表2各类OAD的作用及其特性OAD种类降降疗效HbA,降幅（%尸低血解风险体乘影响CKDASCVDHF耳他不隹反皮SCLT2i中侑0.5-I.2,mi,j低减就次益贞益状益生殖系统蟠染,罕见不良反应包括DKA等二甲双:高1.0-L5l*l低中性/MiR中性潜在获益潜在获益W肠道反应DPPTi中0.40.9A低中性中性中性潜在风险（沙格列汀）超地反应、头痛，1:呼吸道第染等狡岛素促泌制高0.57.5M高增重中性中性ltlW肠道反应啤畦烧二胡类高0.7-1.Om1低增雨中性潜在获益（毗格列酮）风险增加水的潴制.骨折
4、风险增加*Hf*抑制剂中0.卅低中性中性中性中性出肠道反应注：OAD为口服降幡药：SGLT2i为钠.前鞫Wi共转运蛋门2抑制剂：DPP4为二肽基肽解4抑制剂州A.为情化血红版门；CKD为慢性行IK病;ASCVD为动脉粥样硬化性心Il管疾病;HF为心力衰竭;DKA为糖尿病阳症酸中毒.PAD通药治疗的降糖疗效数据.或在联合方案中加用后的进一步降微疗效数据”一级终点和二级终点研究修据M实本益;FXJ.药物特计性推荐意见2AOAD联合治疗血糖控制不达标的患者，启用胰岛素时应注意胰岛素治疗对患者体重和低血糖风险的影响，需合理维持或调整原OAD方案起始基础胰岛素（包括NPH和长效胰岛素类似物）联合治疗时，
5、可维持原有OAD方案，包括胰岛素促泌剂（磺版类和格列奈类药物）。多次胰岛素注射方案可提高T2DM患者的血糖控制达标率,但同时低血糖风险也会增加，体重增加的不良反应也更为明显，故控制低血糖风险和加强体重管理是该治疗方案的关注要点，应优先选择低血糖风险低和不增加体重的药物。已有研究结果显示，起始每日两次预混胰岛素时停用胰岛素促泌剂有助于减少低血糖风险。嚷理烷二酮类（TZD）药物治疗相关的体重增加、水肿等不良反应在与胰岛素联合使用时会更加明显，因此，使用TZD联合胰岛素治疗方案时需予以关注。推荐意见3A短期胰岛素强化治疗后,建议根据患者的情况合理优化胰岛素方案并联合OAD治疗短期胰岛素强化治疗是严重
6、高血糖患者中血糖控制的重要方法之一。短期胰岛素强化治疗的具体疗程目前尚未完全统一。因不同阶段患者的治疗目的不同，疗程也有所差异，对于不以T2DM缓解为目标的新诊断患者或病程较长的患者而言,一般12周的胰岛素强化治疗即可起到减轻糖毒性的作用；若以诱导T2DM缓解为目的，则疗程在2周至3个月之间。大多数患者经过短期胰岛素强化治疗后可转换为简便易行的院外治疗方案，并在接受规范的糖尿病综合管理下，实现血糖长期稳定达标。延长胰岛素强化治疗疗程将会增加时间和经济成本，且其能否进一步改善临床结局目前尚缺乏高质量的研究证据。后续治疗方案应结合患者个体化情况进行选择，具体建议如下：(1)对于新诊断或病程较短、年
7、轻、胰岛佟田胞功能较好的患者，可根据并发症或合并症、治疗目标等因素考虑转换为OAD方案；(2)对于无明显高血糖诱发因素、既往方案不能维持血糖控制的患者，应在原有方案基础上予以优化，需要继续使用胰岛素治疗者，可考虑OAD联合基础胰岛素或多次胰岛素注射方案，用药原则同推荐意见SGLT2i与胰岛素联合治疗的优势推荐意见4A在OAD方案基础上起始胰岛素治疗时，对于合并ASCVD或心血管风险高危、HF(无论射血分数)、CKD的T2DM患者，如无禁忌证，建议启用SGLT2i治疗或保留原方案中的SGLT2i治疗，以降低MACExHF住院和肾病进展风险对于合并ASCVD或心血管风险高危、HF(无论射血分数)、
8、CKD的T2DM患者，应使用具有心肾保护证据的SGLT2i进行治疗，如无禁忌证，建议将SGLT2i作为降低心血管和肾脏事件风险的综合治疗方案的重要药物，并且全程保留。推荐意见5在OAD方案基础上起始胰岛素治疗时,对无心肾疾病风险，但血糖控制不达标、超重或肥胖、有减少胰岛素剂量需求的患者，如无禁忌证，建议起始或保留SGLT2i无心肾疾病风险的患者接受SGLT2i治疗可以改善胰岛素治疗相关的体重增加。SGLT2i联合胰岛素治疗方案在改善血糖控制的同时可减少低血糖风险，并可将胰岛素剂量增幅20%的需求降低58%o对于血糖控制不达标、超重或肥胖、有减少胰岛素剂量需求的T2DM患者,如无禁忌证，建议起始
9、或保留SGLT2iz以期改善血糖控制、减少胰岛素剂量、避免低血糖和体重增加。推荐意见6A在胰岛素治疗基础上联合SGLT2i时,胰岛素剂量的调整方案如下：(1)HbAIc超出目标值0.5%以上的患者，建议维持胰岛素剂量不变,直接启动SGLT2i治疗，并在用药初期密切监测血糖；(2)HbAlC接近目标值或仅超出目标值0.5%以内的患者,加用SGLT2i治疗时建议减少10%20%的胰岛素剂量,并在调整初期密切监测血糖对于已经使用胰岛素(尤其是单用胰岛素)治疗的患者，应根据患者的治疗目标、并发症或合并症、体重增加、胰岛素剂量等因素进行个体化评估，合理、适时启动SGLT2i治疗。对于合并ASCVD或心血
10、管风险高危、HF（无论射血分数CKD的T2DM患者如无禁忌证建议及时启用SGLT2i治疗，以降低MACE.HF住院和肾病进展风险。用药选择流程具体参考图1O注:SGLT2i为钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂;OAD为口服降糖药;ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病；HF为心力衰竭;CKD为慢性肾脏病。.也可以选择具有心血管保护证据的胰高糖索样肽-1受体激动剂图1SGLT2i联合胰岛素治疗的用药选择流程图对于HbAlC接近目标值或仅超出目标值0.5%以内的患者，建议在开始使用SGLT2i前充分评估低血糖风险，并适当减少胰岛素剂量。SGLT2i联合胰岛素治疗的安全性.应对策略及注意事项推荐意见7A在胰
11、岛素治疗基础上加用SGLT2i治疗，总体低血糖和严重低血糖风险未见显著增加，但治疗过程中需要监测血糖变化胰岛素联合SGLT2i治疗不会增加总体低血糖和严重低血糖风险，与单纯增加胰岛素剂量相比，还有减少低血糖风险的益处。然而，考虑到胰岛素治疗本身伴随的低血糖风险增加及严重低血糖所带来的危害，本共识建议在联合治疗过程中应根据需要监测血糖变化。推荐意见8ASGLT2i联合胰岛素治疗不会增加UTI风险，但生殖系统感染风险可见轻度增加。建议加强患者教育，正确认识和合理防治SGLT2i治疗过程中可能发生的生殖系统感染，应告知所有接受SGLT2i治疗的患者保持良好的泌尿系统和生殖系统卫生，预防感染的发生SG
12、LT2i促进葡萄糖从尿液排出，导致泌尿系统和生殖系统局部的葡萄糖浓度升高，由此推测这类药物可能增加泌尿系统和生殖系统感染风险。SGLT2i联合胰岛素治疗组的UTI和生殖系统感染总体发生率均较低（分别为8.8%和9.6%）,且多为轻度事件,积极干预治疗后均可恢复。既往有生殖系统感染史且已得到充分治疗的患者，也可启用SGLT2i治疗,但用药前应告知患者在用药过程中需适当增加饮水量和保持良好的会阴卫生。合并无症状性菌尿的患者无需停用SGLT2i治疗，但对于处于UTl急性期的患者,暂时停用SGLT2i治疗是合理的。一旦感染得到充分控制，可以重新启动SGLT2i治疗。不建议反复UTl患者继续使用SGLT
13、2i治疗。推荐意见9ASGLT2i联合胰岛素治疗过程中需要关注DKA,避免胰岛素不适当减量或突然中断治疗导致的DKA发生。饮食不规律、手术、体弱和认知障碍患者属于DKA高危人群，应给予及时识别和监测在SGLT2i治疗T2DM的相关临床研究中报告的糖尿病酮症酸中毒DKA)事件少见(0.2%0.6%),但其增幅相较于安慰剂组有统计学差异。基于SGLT2i治疗获得的心肾获益超过其DKA风险增加导致的不良后果。此外，为降低DKA风险，还应注意避免下列情况：过量饮酒、极低碳水化合物饮食或生酮饮食、中断胰岛素治疗或过度减少胰岛素剂量。本共识建议，对于合并DKA诱发因素的高危人群(如体弱、认知障碍患者等)，
14、应加强血糖、酮体监测,重视DKA的预防。SGLT2i联合胰岛素治疗在特殊人群中的临床应用及其注意事项推荐意见10ASGLT2i在老年人群中的疗效和耐受性良好，如老年患者合并肾功能不全、血压较低、使用RAAS阻滞剂或正在服用伴利尿剂，开始SGLT2i治疗前应评估血容量和肾功能状态，在治疗期间应密切关注低血压相关的症状和体征表3我国已获批I.市的ScI.T2i类药物的适用人群及用法药物种类荻批适用人群用法与网城达格列净(1)成人T2DM患并(2)成人HF患者(3)成人CKD患并(I)推荐起始剂量Sm0d(2)对于需加强血糖控制R能耐爻的患者.可增加至IOmjtZd(3)对于HF或CKD患者,推荐起
15、始制Hm0d长格列净成人T2DM患者推荐起始剂量IoOmMI(2)对于需加强Ifc糖控制.能耐受HCFR60mluun(l.73mb的患者.“增加至30OmgAl恩格列河(1)成人12口乂思者(2)症状性慢性HF成人患者(I)推荐剂HlomMd(2)对于需加强Ifil精控制H能耐受的患存.11I增抑至25mgl(3)对于HF惠齐.推荐起始剂肽也是IOmd艾托格列净成人T2DV患者推称起始制IItSmMI恒格列净成人T2DM患着(I)推荐起始的址5mgd(2)M于需要加强。幡控;WR旋耐受的思齐.11n11至K)InMl注:SCLT2i为蝌前萄幡共转运击门2抑制剂;T2DV为2不建议在eGFR25mlmin】(1.73m2)-1的肾功能不全患者中起始SGLT2i治疗，但之前已使用SGLT2i者则可以继续保留目前的临床研究数据已经明确了SGLT2i在eGFR20mlminK1.73m2)-
