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1、附件1入河排污口设置申请书申请单位（签章）：自来水有限责任公司申请日期：年月日监制填报要求1、申请设置入河排污口的所有单位应填报本申请书。2、用钢笔或签字笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据用阿拉伯数字，文字用汉字说明。3、必须按“填写说明”如实规范填写。若申请单位同时申请设置两个以上（含两个）入河排污口的，应分别填写每个排污口的有关信息。4、表格提交一式六份，每份需加盖公章，一并提交给排污口设置的审批单位。申请单位1自来水有限责任公司法人代表2刘建华详细地址3安岳县岳阳镇北坝路东段124号三幢附IOL201号邮政编码642350单位性质4企业（国有独资）主管机关资阳市生态环境局联
2、系人左量联系电话9532取用水量（万t/年）5/服务面积（km2）/服务人口/排污口设置类型6新建排污口分类6工业改建生活扩大混合排放方式6连续入河方式6明渠（）、暗管（J）泵站（）、涵闸O潜没（）、其他O间歇入河排污口位置所在行政区7：资阳市安岳县横庙乡排入水体名称4龙台河排入的水功能区名称外经度：东经1052843.04,纬度：北纬2956*24.67设计排污能力（Ud）811.44排污口大小DNlOO工业废水排放量（Ud）11811.44年排放污水总量（万t）U29.61756生活污水排放量（td）11混合污水排放量（td）11其它污水排放量（td）11污水是否经过处理是污水处理方式12
3、排泥调节池+污泥浓缩池+污泥脱水主要污染物排放浓度及排放总量项目名称13排放浓度（mgL）14总量(t)日排放总量15年排放总量16CODcr300.02438.885BOD560.00491.777总氮100.00812.962氨氮1.50.00120.444总磷0.30.00020.089其他特征污染物（请说明种类）排污河道、入河排污口平面位置示意图?o喟白般，例纪wsA*i；匕二（tfcLt、八:。,A.j瞟!编Mp2hz.*,y:?.J,.翳皆.飞碉滕莪谈沁圆家I;a-iijfolxO辱陪蓬今野盘魏海第ViWW:发噂就喊3晨口窗、J.ilSr彘1匕备金线雕密圜I声?：云,，,1r*iA
4、.-“%,FZ/A工:：、y2:JJl?OilfW4罩网yi融融鬟.ME莓滔申请理由18:本项目安岳县全域供水关刀桥水厂项目位于四川省资阳市安岳县横庙乡芭蕉村，主要建设内容包括净水厂工程、取水工程和配水管道工程，供水规模为3万m3d,占地面积为9038.43m2c沉淀池排泥废水的废水量为811.44m3do采用“排泥调节池+污泥浓缩池+污泥脱水”处理工艺，污水经处理达到四川省岷江、沱江流域水污染物排放标准(DB51/23U-2016)中的表1城镇污水处理厂排放浓度限值后排入龙台河。本项目入河排污口位于龙台河右岸，本项目纳污水体龙台河未划定水功能区，水质管理目标为地表水环境质量标准(GB3838
5、-2002)IH类水质。按照中华人民共和国水法、中华人民共和国防洪法、入河排污口监督管理办法、中华人民共和国河道管理条例和水功能区管理办法等法律法规的要求，新建、改建及扩大入河排污口工程，应编制入河排污口专题论证报告。受项目业主自来水有限责任公司委托，成都睿泰环保科技有限公司承担了该项目入河排污口设置论证报告编制工作，根据本工程的基本布局、工艺流程、入河排污口的设置、主要污染物的排放量、污染物的基本特性等基本情况；分析排污口所在河段的水资源保护目标、水环境现状和水生态现状、水功能区的划分情况以及其他取水用户的分布情况。在分析计算的基础上，按照相关技术规范要求，编制完成了安岳县全域供水关刀桥水厂
6、项目入河排污口设置论证报告。特此申请设置入河排污口。入河排污口所在地县级生态环境主管部门意见单位签章：主管负责人（签章）:年月日入河排污口所在地市级生态环境主管部门意见单位签章：主管负责人（签章）:年月日其他相关单位意见单位签章：主管负责人（签章）:年月日填写说明1、申请单位：按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写。单位名称应与单位公章所使用的名称一致。2、法人代表：按法人单位代码证书中的法定代表人填写。没有法定代表人的，填单位实际负责人。3、详细地址：按登记单位邮政通讯地址详细填写。4、单位性质：填企业、事业或个体工商户等，企业进一步区分国有独资、国有控股、中外合资、中外合作、外商独资、
7、民营等。5、取用水量：直接从江河湖泊取水的填一年取用的新鲜水量；通过自来水公司或水库供水的填一年从供水单位获取的用水量。对于生活污水入河排污口，填“服务面积”、“服务人口”。6、“入河排污口设置类型”、“入河排污口分类”、“排放方式”、“入河方式”:在后面提示栏中划“J7、所在行政区：应准确到设区市的街道或者县（县级市）的乡镇。8、排入水体名称：填直接排入的河流、湖泊、水库名称。9、排入的水功能区名称：填国务院、水利部或有关省（自治区、直辖市）人民政府批准实施的水功能区划中水功能区名称，申请单位无法填写的，可咨询有关生态环境主管部门和流域管理机构。未划定水功能区的水域，此栏空缺。10、设计排污
8、能力：填入河排污口设计的排污水量。11、工业废水排放量、生活污水排放量、其他污水排放量、年排放废污水总量：填实际的排污水量，排污单位若为火电厂，则在“其他废污水排放量”栏中填写申请的温水排放量。12、污水处理方式：对于工业废水入河排污口，填工业废水处理工艺、厂区生活污水处理方式；对于生活污水入河排污口，填一级处理、二级处理或三级处理。13、项目名称：申请单位实际排放的污染物中如有表中已列明的具体污染物,必须如实填写；对排放特殊污染物的排污口，应增加国家或行业排放标准规定的污染物项目。排放温排水的，应增加填写“温升”项目。对于排放有毒有机污染物、重金属或持久性有毒化学污染物的必须如实填写。14、排放浓度：填入排污口正常排放情况下的污染物浓度。15、日排放总量：填正常排放情况下入河排污口每日污染物排放的总量。16、年排放总量：填一年内正常情况下排污口排放的污染物总量。17、排污河道、排污口平面位置示意图要求用AUTO-CAD软件制作后附上。18、申请理由：应简述项目依据、主要产品和产量、符合法律法规等情况。
