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1、XX镇2023年慢性病自我健康管理小组建设实施方案一、总体目标慢性病（包括高血压、糖尿病等）患者的自我管理，经国内外长期实践证明是一种成本低、效果好的群众性疾病防治方法，是疾病群防群控的一种有效形式。“慢性病自我健康管理小组，是由政府组织、专业机构指导、群众参与、自愿免费的以健康促进活动为主要内容的群众性组织，探索建立“医患合作、患者互助、自我管理“群防群控慢性病的工作模式，通过开展健康教育与健康促进，促进居民掌握科学的健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素养。2023年9月，我镇建设慢性病自我健康管理小组覆盖率巳50%,规范开展率250%。二、具体目标我镇至少50%的村/社区建成有慢性
2、病自我健康管理小组。三、基本要求（一）每个自我健康管理小组单次活动人数1520人；（二）在参加者中确定组长（2名，必须为慢性病患者）；（三）落实基本固定的活动场所；（四）有基本的配置（黑板、挂图、血压计、血糖监测设备、体重秤、腰围尺、电视机、DVD、U盘、健康教育资料等）；（五）每个小组确定专业指导医生1名；（六）组织培训基础知识和基本技能；（七）拟定活动内容、形式（如邀请专业人员开展健康咨询、组织健康讲座、小组成员之间进行相互帮助、交流，以及疾病自我管理等）；（八）活动有计划、有记录、有小结；（九）小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价。四、工作职责与内容（一）各村/社区。落实专人负责本村
3、/社区自我健康管理小组工作，招募志愿者和参与者（慢性病患者），提供活动必要的场所，负责联络与信息沟通。（二）镇卫生院。负责指导本辖区慢性病患者自我健康管理小组开展慢性病自我管理活动。及时掌握辖区内各慢性病自我管理小组活动信息和动态，适时进行现场指导、总结、推广。（三）各村卫生室。指派专人负责对慢性病自我管理小组工作的业务指导。确定指导医生，指导自我健康管理小组制定活动计划和小组组员制定个人健康计划，根据小组的意见和建议，提供针对性地培训、指导和服务。（四）各慢性病自我健康管理小组。负责日常活动的开展、组员的管理，了解、汇总组员的各类健康需求，开展慢性病自我健康管理小组组员健康状况评价（见附件2
4、）,定期与指导医生沟通，做好日常活动的记录，对每次活动进行小结。五、实施步骤及进度安排（一）制定方案，落实职责（2023年7月）。建立慢性病患者自我管理小组是建设省级慢性病综合防控示范区重点工作内容之一。各村/社区要认真做好组织协调工作，明确职责，落实专人负责，各卫生院、民营医院要充分发挥专业技术优势，统一认识，整合资源，共同推进。（二）组建队伍，开展培训（2023年7月）。各村/社区以出公告、发邀请信等形式，邀请志愿者（慢性病患者）报名，志愿者要认真阅读并知晓“慢性病自我管理小组知情同意书”（见附件1）,组建慢性病患者自我管理小组，确定活动场所，配备设施，确定正、副组长。由镇卫生院组织完成对
5、各村/社区相关人员专业技术培训。（三）制定计划，落实活动（2023年7-8月）。各村（社区）根据要求，认真制定工作计划，完成小组培训，各小组开展日常活动、交流，及时反馈活动信息，收集典型事例，推广经验。1 .确定活动时间，每月1-2次;2 .确定活动内容，根据培训过程中患者的共性危险因素，在医生的指导下，商定干预的重点、方法与措施；3 .定期进行干预活动情况的信息反馈，请医生协助现场指导；4 .组长负责汇总组员的需求，定期与指导医生沟通，以便于增进指导与服务；5 .确定专人负责做好小组活动的记录工作，每次活动情况及时上报。活动结束后各小组认真开展小结，做好各种指导资料、问卷调查资料、组员个人健
6、康计划、影像资料等收集、整理、归档。相关慢性病管理活动统计表格见附件4（表1/2/4）o（四）质量评估（2023年9月-10月）。镇卫健办和卫生院组织相关人员定期开展现场质量评估，评价慢性病患者自我管理小组活动的实施情况，及时提供反馈意见，并指导改进不足之处。采取现场查看、访谈或座谈等方法，对各村/社区工作计划、小组活动完成情况、参与率、用药规范率、控制率（前后数据有对比）等进行评估。附件：L村/社区高血压、糖尿病自我健康管理小组知情同意书6 .慢性病自我健康管理小组组员健康状况评价7 .慢性病自我健康管理小组工作制度8 .慢性病自我健康管理小组活动统计表（4个）志愿加入镇村/社区高血压、糖尿
7、病自我健康管理小组知情同意书为帮助辖区居民提高慢性病自我健康管理的技能和信心，更有效地控制血压、血糖，我镇将以村/社区为单位成立慢性病自我健康管理小组。小组确定2名组长，组长由本村/社区慢性病患者担任，小组请专科医生先培训小组组长,小组长再结合自身控制慢性病的体会分享给大家，然后由高血压、糖尿病防控专业医生和小组长一起共同指导，15-20人为一组开展活动，和大家一起共同学习如何进行慢性病的自我管理。一、参加该自我管理小组有什么好处？它会帮助您树立管理慢性病的信心，教会您如何进行合理营养、戒烟戒酒、积极锻炼、控制体重、合理用药、精神放松、与人交流、血压/血糖自我监测，降低您看病和住院的次数。更重
8、要的是参加该小组有机会接触到许多病友，扩大您的交际圈，能同其他病友相互交流、互相帮助。有专业的医生对小组进行集体随访与指导。二、怎样加入该自我管理小组？如果您是经医生确认的高血压、糖尿病病人，无论您是否同时患有其他疾病，年龄在35-80岁之间都可以参加，您每个月只需要2个小时的空余时间参加活动，且能坚持每年最少来听12次课均可以报名参加。每个小组确定专业指导医生一名，每个月组织培训基本知识和基本技能，提供指导和服务，有针对性地开展慢性病管理活动。我已认真阅读并知晓该知情同意书内容。我患口高血压口糖尿病同意参加该健康管理小组。村/社区村民（居民）委员会年月日慢性病自我健康管理小组组员健康状况评价
9、请您仔细阅读题目，请在下面适合您情况的答案的数字上画“。姓名：性别：年龄：民族：1.您是否了解自己的血压或血糖情况？患有高血压患有糖尿病血压测过但不清楚血糖测过但不清楚2.您是否服用降压药？是否3 您是否服用降血糖药？是否4 .目前您正联合服用几种降压药？1种2种3种4种5 .目前您正联合服用几种降血糖药？1种2种3种4种6 ,您使用的降压药物控制血压效果如何？不好较好好不知道7 .您使用的药物控制血糖效果如何？不好较好好不知道8 .您是否在家自己测量血压？是否不会测9 .您认为自己的健康状况是？很好较好一般差很差10 .到目前为止，合计起来您是否抽了100支烟？是否IL过去一周中，是否经常有
10、人在你的面前吸烟？是否12 .您平均每天吃鱼、肉、蛋类合计有多少克？（50克相当于1个鸡蛋大小）50克100克150克200克300克13 .您平均每天吃米、面类等主食是否有多少克？100克200克300克400克500克14 .您平均每天吃蔬菜、水果类合计有多少克？200克300克400克500克600克15 .您是否每天饮食奶类、奶制品或豆制品？是否16 .您家经常在家吃饭有几口人？1口2口3口4口5口17 .您家平均每月吃多少公斤植物油？1公斤2公斤3公斤4公斤5公斤18 .您家平均每月吃多少袋盐（500克/袋）？0.5袋1袋L5袋2袋19 .您平均每周饮白酒有多少克？O克100克200
11、克300克400克20 .您觉得经常性的身体活动是否能预防慢性病的发生？是否21 .您每周、每次持续30分钟以上的大强度的体力活动或体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球、搬运重物等有几次？0次1次2次3次4次5次6次22 .您每周、每次持续30分钟以上的中等强度运动，如快走、慢跑、骑自行车，太极拳、乒乓球、交谊舞、擦窗户、手洗衣服、拖地板等有几次？0次1次2次3次4次5次6次23 .您每周、每次持续30分钟以上的步行有几次？0次1次2次3次4次5次6次24 .闲暇时，您平均每天坐着、靠着或躺着（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃坂、打麻将、打牌、下棋等）的静态累计时间是：3小时4小
12、时5小时6小时7小时25 .您每天白天和晚上合计睡眠的时间是多少小时?4小时5小时6小时7小时8小时身高：厘米体重：公斤腰围：厘米血压：收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)慢性病自我健康管理小组工作制度一、慢性病自我健康管理小组（以下简称“自我管理小组”）是以慢性病患者为活动主体和组织者，卫生院医务人员参与技术指导，以村/社区为基础的慢性病患者自我管理模式。二、自我管理小组组长由各村/社区在患者中选定2名有文化、有责任心的小组成员担任，并掌握必要的慢性病防控知识，具备一定的组织协调能力。三、镇卫健办负责组织领导，统筹协调开展慢性病患者自我管理工作。四、卫生院指定1名全科医生积极配合各村/社区自
13、我健康管理小组的工作。五、组长、副组长与指导医生、镇、村/社区之间密切联系，收集问题和需求，合力解决，促进自我管理小组工作取得实效。六、自我管理小组活动应切合患者实际需求，每年开展活动12次以上，每个月至少1次，并落实专人做好记录。七、自我管理小组应积极开展相关健康教育工作，逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面。附件4-XX镇慢性病自我健康管理小组活动统计表村/社区名称组长自我健康管理小组个数规范开展活动个数表二XX镇村/社区慢病自我健康管理小组成员信息登记表组长指导医生序号组员姓名性别年龄家庭住址联系电话所患慢性病类123-15678910说明：登记辖区内的高血压、糖尿病等慢性病患者，这里不要求
14、人数，如果人数超过40人，开展活动时可以分成2组来进行。表三XX镇村/社区慢性病自我健康管理小组活动记录表所在村/社区组长指导医生活动时间活动地点活动形式参与人数宣传品发放种类数量活动主题活动小结：内容应包括，效果，下次活动预告本次活动的时间、地点、内容、参与人数，授课形式，取得的现场照片注：每次活动组织15-20人参与，每次活动有签到表、简报、图片（图片上能看出开有挂图、人数、讲课、学习过程）表四XX镇村/社区慢病自我健康管理小组活动签到表活动时间：2023年月日活动主题：例“高血压的危害”序号组员签到年龄所患疾病（慢性病类）12345678910注：签到表上人员名单来源于登记表上的人员，人数较多的，分次或分组进行。
