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1、内镜中心感染管理检查标准被检查单位：检查日期：1、依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作（10分）（1）有科室医院感染管理小组及职责，有兼职的医院感染管理质量控制人员。（2分）检查方法：现场查看科室院感控制管理小组人员组成、职责及制度。（2）定期开展科室医院感染管理小组活动并有记录。（3分）检查方法：了解感染管理小组工作情况，查看记录。（3）对科室医院感染管理质量进行定期检查，发现问题并针对问题进行持续改进，有记录并有成效。（2分）检查方法：了解科室医院感染管理质量情况，查看持续改进记录及成效。（4）科室定期进行院感相关知识培训，培训对象应包括医生、护士、新入科人员、后
2、勤人员、陪护人员，培训资料齐全。内镜中心工作人员应掌握内镜及附件的清洗、消毒、灭菌的知识与技能；内镜构造与保养知识；清洗剂、消毒剂及清洗消毒设备的使用方法。（3分）检查方法：现场考核2名有关人员对内相关清消毒操作规程的熟练情况。2、有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于医疗服务中（10分）（1）有完善的内镜中心医院感染管理制度内镜清洗消毒制度等符合内镜中心特色的相关制度和流程。（5分）检查方法：查看科室制度和流程。（2）相关人员熟悉医院感染监测和报告制度医院感染流行、暴发的报告控制制度消毒隔离制度医院环卫生学监测制度手卫生制度职业暴露及员工职业安全防护制度医疗物管理制度等医院感染管理的
3、相关制度及流程，并在实际医疗服务中进行落实。（5分）检查方法：现场查看制度与工作流程实施情况，查看院感监测结果、各项应急预案实施情况等，考核2名有关人员对感染防控制度与标准操作规程熟练情况。3、内镜中心的建筑布局与设施、设备应当符合国家相关规定要求（10分）（1）不同系统软式内镜的诊疗工作应分室进行。诊室内的每个诊疗单位包括诊查床1张、主机、吸引器、治疗车等；注水瓶内用水为无菌水，每天更换。（2分）检查方法：现场查看内镜诊疗室功能区域设置。（2）内镜清洗消毒室保持通风良好，不同系统软式内镜的清洗槽、内镜自动清洗消毒机应分开设置和使用。内镜清洗消毒及运输符合洁污分开原则。（2分）检查方法：现场查
4、看内镜清洗消毒室的布局、内镜运输路线。（3）清洗消毒室应配备清洗槽、全管道灌流器、内镜专用刷（刷毛直径与内镜孔径相匹配）、压力水枪、压力气枪、测漏器、计时器、内镜及附件运送容器、低纤维絮且质地柔软的擦拭布、无菌布等。（2分）检查方法：现场查看内清洗消毒室设施设备的配备。（4）内镜自动清洗消毒机的清洗、消毒、漂洗、自身消毒功能符合规范要求，证件齐全。（1分）检查方法：现场查看内镜自动清洗消毒机的三证及使用操作。（5）内镜用水应有自来水、纯化水、无菌水，水质符合规范要求。压缩空气为清洁压缩空气。（1分）检查方法：现场查看内镜用水、用气的供应，查看水气、过滤器的滤芯或滤网的更换情况。（6）医用清洗剂
5、低泡并适用于内镜，消毒剂和灭菌剂符合国家相关规定，并对内镜腐性较低；消毒剂浓度测试纸符合国家相关规定。（1分）检查方法：现场查看内镜清洗剂、消毒剂或灭菌剂、浓度监测试纸。（7）内镜与附件储存库（柜）内表面应光滑、无缝隙、便于清洁消毒、通风良好、保持干燥。（1分）检查方法：现场查看内镜储存库（柜）。4、清洗消毒操作规程（35分）I.内镜手工清洗操作规程（1）预处理使用后立即用含有清洗液的湿巾或湿纱布擦去外表面污物，并反复送气送水10s；将内镜的前端置入装有清洗液的容器中，启动吸引功能，抽吸清洗液直至其流入吸引管；取下内镜，盖好防水盖，送清洗消毒室。（3分）检查方法：现场查看或询问预处理操作。（2
6、）测漏取下各类按钮、阀门；连接测漏装置，注入压力，将内镜完全浸没于水中，使用注射器向各个管道注水、排气，观察各个方向弯曲内镜先端、插入部、操作部、连接部等部分是否有气泡冒出；每次清洗前测漏或至少每天测漏1次，测漏记录资料齐全。（3分）检查方法：现场查看或询问测漏操作、测漏记录资料及测漏发现渗漏的内镜保修资料。（3）清洗将内镜、按钮、阀门完全浸没于清洗液中，用擦拭布反复擦洗镜身，重点擦拭插入部和操作部；擦拭布及清洗液一用一换；刷洗软式内镜所有管道，刷洗时两头见刷头，并洗净刷头上的污物，反复刷洗至没有可见污染物；连接全管道灌流器，使用动力泵或注射器将各管道内充满清洗液，浸泡时间遵循产品说明书；刷洗
7、按钮和阀门，超声清洗应遵循生产厂家的使用说明。清洗刷用后应清洗干净并高水平消毒。（5分）检查方法：现场查看或询问清洗操作。（4）漂洗将清洗后的内镜连同全管道灌流器、按钮、阀门移入漂洗槽；使用动力泵或压力水枪，充分冲洗内镜各管道至无清洗液残留；用流动水冲洗内镜的外表面、按钮、阀门；使用动力泵或压力水枪向各管道内至少充气30s,去除管道内水分；擦干内镜外表面、按钮、阀门，擦拭布一用一更换。（3分）检查方法：现场查看或询问漂洗操作。（5）消毒将内镜连同全管道灌流器,按钮、阀门移入消毒槽,并完全浸没于消毒液中；使用动力泵或注射器,将各管道内充满消毒液，消毒方式和时间遵循产品说明书;更换手套，向各管道至
8、少充气30s,去除管道内消毒液；使用灭菌设备对软式内镜灭菌时，应遵循设备使用说明书。（5分）检查方法：现场查看消毒操作，测试消毒液浓度。（6）终末漂洗将内镜连同全管道灌流器、按钮、阀门移入终末漂洗槽，使用动力泵或压力水枪，用纯化水或无菌水冲洗内镜各管道至少2min,直至无消毒剂残留；用纯化水或无菌水冲洗内镜的外表面、按钮、阀门；采用浸泡灭菌的内镜应在专用终末漂洗槽内使用无菌水进行终末漂洗。（3分）检查方法：现场查看或询问终末漂洗操作。（7）干燥将内镜、按钮和阀门置于铺设无菌巾的专用干燥台，无菌巾每4h更换1次；用75%乙醇或异丙醇灌注所有管道；使用压力气枪，用洁净压缩空气向所有管道充气至少30
9、s,至其完全干燥；用无菌擦拭布、压力气枪干燥内镜外表面、按钮和阀门，吹干内镜表面、按钮、阀门。（3分）检查方法：现场查看或询问干燥操作。.内镜清洗消毒机操作流程使用内镜清洗消毒机前按照手工清洗消毒的规定对内镜进行预处理、测漏、清洗和漂洗。无干燥功能的内镜清洗消毒机按手工清洗消毒的规定对内镜进行干燥。（5分）检查方法：现场查看或询问内镜清洗消毒机的使用及其自身消毒功能（如果该医疗机构无内镜清洗消毒机，本项得满分）11L储存消毒后的内镜悬挂于储镜库（柜）内，弯角固定钮置于自由位，各类按钮和阀门取下单独储存。内镜储存库（柜）每周清洁消毒1次；灭菌内镜、附件按无菌物品储存要求进行储存。（2分）检查方法
10、：现场查看内镜储存。IV.设施、设备及环境的清洁消毒每天工作结束，对清洗槽、漂洗槽等彻底刷洗，并用含氯消毒剂等符合国家相关规定的消毒剂进行消毒；每次更换消毒剂时，应彻底刷洗消毒槽。每日诊疗及清洗消毒工作结束后，应对内镜中心的环境进行清洁消毒处理。（3分）检查方法:现场考核2名相关人员对内镜清洗消毒及内镜中心环境清洗消毒要求的熟练情况。5、监测与记录（20分）（1）内镜清洗质量监测采用目测方法对每件内镜及附件进行检查，清洗质量不合格的，重新处理。（3分）检查方法：现场抽查2条内镜的清洗效果。（2）使用中消毒剂浓度监测重复使用的消毒剂或灭菌剂配置后应测定一次浓度，每次使用前进行监测；消毒内镜数量达
11、到规定数量的一半后，应在每条内镜消毒前进行测定。酸性氧化电位水每次使用前，在使用现场酸性氧化电位水出水口处，测定PH和有效氯浓度；监测结果应有记录并具有可追溯性。（4分）检查方法：查看消毒剂浓度监测记录资料。（3）内镜消毒质量监测每季度对内镜消毒效果进行生物学监测，每次按25%的比例抽检，内镜数量少于5条的，每次全部监测；多于5条的，每次监测不低于5条，监测方法符合WS/T367规定。监测结果应有记录，对于监测不合格的，应有原因分析及改进措施。（4分）检查方法：查看内镜消毒质量监测资料。（4）内镜消毒机的监测内镜清洗消毒机新安装或维修后，应对清洗消毒后的内镜进行生物学监测，监测合格后方可使用。
12、内镜清洗消毒机的使用、维护及监测记录齐全。（3分）检查方法：查看内镜清洗消毒机的使用、维修记录及相关监测记录。（5）环境监测每季度对诊疗室、清洗消毒室的环境消毒效果进行监测，监测方法符合WS/T367规定，监测记录齐全。（2分）检查方法：查看环境监测资料。（6）质量控制记录记录每条内镜的使用及清洗消毒情况,包括诊疗日期、患者标识、内镜编号、清洗消毒的起止时间以及操作人员姓名。消毒剂浓度监测记录的保存期6个月，其他监测资料保存期3年。（4分）检查方法：现场查看相关质量控制记录。6、手卫生（5分）科室执行手卫生规范，实施依从性监测（1）内镜诊室及清洗消毒室设置洗手区域，配备非手触式水龙头；其他地方
13、合理配备速干手消毒剂，方便使用。手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合医务员手卫生规范（WS/T313-2019）要求。（2分）（2）科室定期进行手卫生自查；主管部门有监控及考核记录，医务人员手卫生依从性不断提高,医务人员手卫生知识知晓率100%,手卫生正确性达100%O（2分）检查方法：查职能科室的手卫生依从性的监控记录。现场检查手卫生依从性（至少5个时机），随机抽查2名医务人员手卫生执行是否规范。（3）每季度对医务人员手卫生进行消毒效果监测，并达到标准:卫生手的消毒监测的细菌菌落总数10cfucm2,监测记录齐全。（1分）检查方法：现场查看。7、职业防护（5分）（1）配备防水围裙或防水隔离衣、医用外科口罩、护目镜或防护面罩、帽子、手套、专用鞋等。（2分）检查方法：现场查看。（2）严格执行职业防护制度，工作人员进行内镜诊疗或清洗消毒时，应做好个人防护，穿戴必要的防护用品。发生职业暴露时，及时处理、报告。（3分）检查方法：现场查看内镜诊疗及清洗消毒时的防护措施落实情况，询问2名医务人员标准预防、传染病防控知识，职业暴露时处理流程。8、医疗废物管理（5分）医疗废物专用包装袋、容器和警示标识符合要求，一次性医疗废物专用容器无复用；医疗废物按照要求分类放置，各类废物无混放现象。医疗废物处置设置交接台账，记录真实。（5分）检查方法：现场查看+询问。
