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1、中国科学院动物研究所实验动物福利伦理审查表InstituteofZoologyChineseAcademyofSciencesApplicationFormatforEthicalApprovalforResearchInvolvingAnimals申请日期：年月日批准文号：YMDIACUCIssueNo.课题名称及编号ProgramandNo.课题来源Sponsor课题负责人NameofPrincipalInvestigator科宣Department动物实验负责人ContactPerson电话和信箱ContactandEmail课题实施动物实验的人数NumberofImplement经专业
2、培训的人数Numberofcertificate参与动物实验操作人员姓名、相关专业证书编号，经验、培训、资质和能力的描述Nameandcertificatenumber,Descriptionofexperience/training/competencyoftheindividualscarryingouttheresearch.动物实验设施许可证编号NameandcertificatenumberofthefacilitySYXK(京)2021-0063特殊实验设施许可证编号Nameandcertificatenumberofthefacility现有动物实验设施条件是否与拟开展动物实验的
3、规范性要求相匹配的描述Conformityoffacilityconditionandproposedtocarryoutexperimentrequirement拟实验时间：年月日至年月日Experimentalperiod:YMI)toYMI)动物实验项目的目的、必要性、意义Experimentalobjective,necessityandsignificance拟使用动物信息AnimaltobeUSCd动荡来源(AninIalorigin)许可证编号(CertifiCatenumber)质量合格证(Certificationoffitness)有口无品种/品系(breed/strain
4、):口大鼠rat口小鼠mice兔rabbit口大dog口灵长类primaryanimal口转基因动物geneticallymodifiedanimal口其他(具体说明)others等级口普通(CV)口清洁(CL)SPFGF口其他数量只(;合)体重gNumber(辛；8)Weightg月龄MAgeM选择实验动物种类和数量的原因Reasonsofthechoiceofspeciesandnumbersofanimalstobeused.1)说明为什么必须使用动物，而不能用非动物替代品。Justifywhyanimalsarerequiredovernon-animalalternatives:2)
5、说明动物品种选择的原因。Justifyappropriatenessofspeciesselected:3)说明动物数量选择的标准。Justifynumberofanimalstobeused:4)是否涉及受复实验。JUStifyduplicativeresearch:NA拟开展动物实验的详细信息detailed三forma-ionOfthCCXPC.mcn-s03anima一S实验设计和动物实验操作步骤（ExperimentalDesignandAnimalProcedures）:简要描述实验设计及动物实验内容。提供的内容需使本研究所实验动物福利伦理委员会（以下简称“IACUC”）了解开始至
6、结束动物实验的所有过程。内容中（根据具体情况）需包括的项目建议如下：-实验设计。- 实验组及对照组动物类别及数量。- 注射或接种（如感染性物质，佐剂等；注射剂量、部位、体积、给药途径及日程）。- 取血（体积、频率、部位和方法）。- 保定（固定动物）的方法（如保定椅，项圈，背心，锁链等）。描述采用的镇静、适应或训练的方法。- 其他（如存活实验，尾部活检等- 最终可能的结杲，如疼痛紧张或腹水产生等。- 其他潜在的紧张因素（如限制食物或饮水，有害刺激、环境压力）和监控方法。- 当实验中使用肿瘤细胞、生物制剂、感染物、放射线或有毒化合物等可以引起明显的临床症状或潜在死亡，必须明确指出实验终点的标准，如
7、肿痛大小、体重增加或减少的百分比、无力摄食或饮水、行为异常、临床症状或毒性指征等。列出决定实施安乐死的标准。如杲以死亡作为实验终点，必须以科学的判断作为依据。- 兽医护理（指出动物发生疾病时应采取的行动，如开始治疗，治疗前通知研究人员或实施安乐死）。如进行存活手术，请完成下列选项：Ifsurvivalsurgeryproposed,completethefollowing:列举手术项目并简述手术步骤，包括所采用的消毒方法。若需要重复对同一动物进行多次手术请详细说明原因：Identifyanddescribethesurgicalprocedure(s)tobeperformed,include
8、theasepticmethodstobeutilized.Multiplesurgicalproceduresonasingleanimalmustbejustifiedandoutcomesevaluated.疼痛或紧迫反应的级别：Painordistressclassification:(参考美国农业部USDA分类标准)USDA-C类-实施实验的动物没有疼痛、紧张或轻微或一过性的疼痛、紧张LJSDA-CategoryC-Animalsuponexperimentswillbeconductedinvolvingminimal,transiepainordistress. USDA-D类-
9、实验过程中有疼痛和紧张，但实施合适的麻醉、镇痛、镇静措施LJSDA-CategoryD-Animalsuponexperimentswillbeconductedinvolvingaccompanyingdistresstotheanimalsandforwhichappropriateanesthetic,analgesic,orIranquiIizingdrugsused. USDA-E类-实验过程中有疼痛和紧张，但麻醉、镇痛、镇静的应用会影响实.LJSDA-CategoryE-Animalsuponexperimentswillbeconductedinvolvingaccompanyi
10、ngdistresstotheanimalsandforwhichtheuseofappropriateanesthetic,analgesic,ortranqdrugswilladverselyaffecttheresults.麻醉，止痛，镇得：Anesthesia,Analgesia,Iranquilization请指出对于相关动物使用所涉及的所有麻醉剂，镇痛药，镇静药或镇定剂，包括试剂名称,剂量，给药方法和给药时间.1.istallanesthetic,analgesic,orIranquilizingdrugs,includingagentname,dose,routeandfrequ
11、ency.拟开展动物实验的详细信息dc-aiod三formauonOfthCCXPCrimCn-SOna三.i一S仁慈终点或实验终结的指标(HllmaneendpointorexperimentalIerminativeindicator)仁慈终点标准1.体重减轻：体重减轻达2025%,或是动物出现恶病质或消耗性症候时。Weightloss:weightlossof20-25%,orcachexiaorwastingsyndrome.2.实体病的大小超过动物体重的10%Solidtumorsaremorethan10percentofananimalsbodyweight3.丧失食欲：小型啮齿
12、类动物完全丧失食欲达24小时或食欲不佳(低于正常量之50%)达3天时。大动物完全丧失食欲达5天或食欲不佳(低于正常量之50%)达7天时。1.ossofappetite:completelossofappetiteinsmallrodentsfor24hoursorupto3days(50%lessthannormal).Largeanimalscompletelylosttheirappetitefor5daysorhadpoorappetite(lessthan50%ofthenormalamount)for7days.口4.虚弱(无法进食或饮水)：动物在没有麻醉或镇辩的状态下，无法进食或饮
13、水，长达24小时无法站立或极度勉强才可站立时。Weakness(inabilitytoeatordrink)whenananimalisunabletoeatordrinkforupto24hourswithoutanesthesiaorsedationandisunabletostandorcanstandonlywithextremereluctance.5.垂死/濒死：动物在没有麻醉或镇静的状态下，表现精神抑郁伴随体温过低(低于37C)时。Dying:whenananimalpresentswithdepressionaccompaniedbyhypothermia(below37C)w
14、ithoutanesthesiaorsedation.6.感染：在抗生素治疗无效并伴随动物全身性不适症状出现时。Infection:whenantibiotictreatmentfailsandsymptomsofsystemicmalaisedevelopintheanimal a.器官：出现器官严重丧失功能的临床症状且治疗无效，或经动物中心兽医师判断预后不佳。Organs:clinicalsymptomsofsevereorganlossandineffectivetreatment,orpoorprognosisasdeterminedbyanimalcenterveterinarian
15、s. b.呼吸系统：呼吸困难、发惜大失血。Respiratorjfsystem:difficultyinbreathing,cyanosisandmassivebloodloss.口c.心血管系统：大失血、已给予一次榆液治疗后仍贫血(低于20%)。Cardiovascularsystem:largebldloss,anemiaafteroneinfusion(lessthan20%) d.消化系统：严重呕吐或下痢，消化道阻塞，套迭，腹膜炎，内脏摘除手术.Digestivesystem:severevomitingordysentery,digestivetractobstruction,peritonitis,peritonitis,evisceration e.神经系统：中枢神经抑制、震籁、瘫痪(其中任一肢或以上)、对止痛剂治疗无效之谆痛。Nervoussystem:centralnervoussuppression,tremor,paralysis,painthatisnottreatedwithanalgesics口f.肌肉骨骼系统：肌肉受损或骨折使肢体丧失功能。Musculoskeletalsystem:loss
