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1、关于加快创建“两病”门诊用药保障示范城市样板县实施方案为提高我市高血压、糖尿病（以下简称“两病”）健康管理服务水平，提升群众健康保障获得感，建立健全“两病”门诊用药保障机制，推动我市“两病”门诊用药保障示范城市样板县创建活动，根据国家医疗保障局办公室国家卫生健康委办公厅关于开展“两病”门诊用药保障专项行动示范城市活动的通知（医保办发（2021）26号）、市医疗保障局市卫生健康委员会关于印发创建“两病”门诊用药保障专项行动示范城市实施方案的通知、市医疗保障局市卫生健康委员会市财政局关于确定市“两病”门诊用药保障示范城市样板县的通知等文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。一、指导思想以习近平新时
2、代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，围绕“服务人民、保障健康”的工作目标，坚持示范带动、“三医”联动、医患互动、创新驱动，发挥中西医融合健康管理服务优势作用，完善“两病”门诊用药保障机制，优化管理服务，扩大政策受益面，增强基本医保门诊保障能力，降低“两病”发病率，减轻“两病”患者医药费用负担，提升群众获得感和幸福感，持续推进医疗保障和慢病管理高质量发展。二、工作目标(一)“两病”发病率降低1 .提高“两病”健康管理率。健全“两病”患者健康管理机制，加强“两病”健康教育和健康管理，着力提升“两病”知晓率、规范化管理率和合理用药率，切实提高群众防治“两病”等慢性疾病健康意识，“两病
3、”患者管理率高于基本公共卫生考核“两病”患者健康管理率，并逐年提升。2 .降低“两病”发病率。力争用1至2年的时间，通过中西医融合健康管理服务模式开展“两病”前期干预，降低“两病”前期人群转化率，减少“两病”患者并发症发病率。(二)财政资金使用效益提升1 .提高医保资金使用效益。通过强化医保基金监管，有效遏制“两病”医疗费用不合理增长。加快推进基本医保参保扩面，优化医保基金总额预算打包支付管理。实行健康促进经费从医疗机构的成本列支，增强公立医疗机构主动控费节约成本的动力，提高医保资金使用效益。2 .提高财政资金使用效益。通过加强监管，优化投入结构，在保证基本医疗卫生费用及基本公共卫生支出的前提
4、下，完善公立医疗机构财政保障措施，提高财政资金使用效益，为公立医疗机构日常运行承担兜底的财政保障。（三）参保群众满意度提升1 .推进用药保障全覆盖。加强临床规范化管理信息对接，将医疗机构实施“两病”规范化管理的参保患者全部纳入“两病”门诊用药保障待遇范围。加快推进“两病”用药保障人群全覆盖，扩大参保群众政策受益面。2 .完善用药保障机制。加强“两病”门诊药品配备和使用，确保“两病”用药配得齐、开得出，确保“两病”患者用得上、用得好。根据临床需要，优先使用国家、省级组织集中采购药品，同步保障药品及时配送，保障“两病”患者治疗用药。3 .提高“两病”待遇水平。完善医保门诊待遇政策，“两病”普通门诊
5、用药政策范围内报销比例达50%以上；特殊门诊用药在二级以上医院政策范围内报销比例不低于50%,基层医疗机构不低于60%,提高待遇保障水平。三、工作措施（一）引入中西医融合健康管理服务模式1 .推行“两病”患者中西医结合治疗。各级中医医疗机构要进一步发挥中医药“简、便、廉、验”特色优势，引导“两病”患者除应用药物控制血压、血糖外，注重加强养生调理，倡导患者戒烟、戒酒，采取低糖、低盐、低脂、多纤维的食谱，保持良好的心理状态，适当运动，增强机体代谢能力。探索推广实施中医药特色健康管理服务包，服务包内容涵盖中医、西医体检项目和就诊建议、用药指导、膏方养生、中医外治等中医药特色健康管理服务，以及饮食调摄
6、、药膳指南、情志调养、跟踪疗效、运动养护等健康指导建议。在中医“整体观念”和“辨证论治”理论指导下，实现未病先防、既病防变。2 .开展“两病”前期干预。推行全人群健康管理，在未病人群中筛查“两病”前期人群，通过中西医融合健康管理服务模式开展“两病”前期干预，倡导中医健康养生的生活理念，引导人群进行自助式健康管理，降低“两病”等慢性疾病的发病率。在全人群中选取特定对象进行精准化干预，探索标准化、规范化健康管理服务。（二）统一采供用药1.统一用药目录。市总医院要科学制定“两病”用药目录（详见附件1、2）,对用药安全、有效、经济进行动态监测评估，根据临床需要，结合专家顾问综合评估意见，适时启动“两病
7、”药品目录动态调整机制，保证用药安全。考虑不同层次患者需求，目录品种遵循“一品两规”原则（同一通用名称药品的品种,注射剂型和口服剂型各不超过2种，因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外），“两病”用药目录中非基药品种暂不纳入各基层医疗机构基药目录占比考核。市总医院要建立统一的药品采购、供应和配备使用管理机制，实现各镇（街道）卫生院（社区服务中心）“两病”门诊用药药品供应和药学服务与市医院同质、同量、同价，并同步延伸至一体化村卫生所，全面实现市、镇（街道）、村（社区）公立医疗机构药品配备同质化。2 .统一药品采购。市总医院统一采购“两病”用药品种，加强药品采配管理，严格落实药品采购协
8、议规定，严格执行国家、省级集中带量采购政策，公立医疗机构通过集中采购平台线上采购的药耗须达95%以上。优先使用集中采购中选药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由，影响中选药品的供应保障与合理使用。3 .统一药品供应。市总医院根据国家基层高血压、糖尿病防治管理指南，在保证临床用药安全的前提下，结合基层诊疗活动实际及群众需求进行统一内部调配供应。个别特殊用药可提前预定，再进行科学调配供应，保障基层医疗机构“两病”用药开得出、配得齐。探索第三方提供药品代配送服务。4 .统一配备使用。市、镇（街道）、村（社区）三级公立医疗机构应按实际需要配足配齐“两病”用药品
9、种，确保“两病”患者用药能够用得上、用得好。落实长处方政策，对病情稳定的“两病”患者可开具2个月用药量，特殊时期可放宽处方用药量至3个月。实施药品“双通道”供药管理，推进医保电子处方流转。（三）统一服务模式1 .推行“一站式”服务。建立市、镇（街道）、村（社区）三级医保经办服务体系，保障“两病”健康管理和门诊用药，由市医共体成员单位实行“一站式”服务。同时，将“两病”医保特殊门诊审核认定工作下沉到各镇、街道（含卫生院、社区服务中心），由市医共体内副主任医师以上（含副主任医师）作出诊断后，各镇、街道（含卫生院、社区服务中心）医保服务机构受理并审核认定，由受理机构向医保经办机构报备。建立健全行风建
10、设专项评价长效机制，全面实施“好差评”制度，实现基层经办服务评价全覆盖。2 .推行规范化宣教。根据国家基层高血压、糖尿病防治管理指南，结合中医治未病的理念，科学编制“两病”标准化宣教手册，对登记造册的管理人群开展健康宣教，定期组织全市医务人员、家庭签约医生、健康管理师等进行规范化培训，实现宣教的同质化、规范化、模板化。3 .推行全程跟踪服务。按照属地管理原则，全面筛查“两病”患者，将符合条件的患者纳入规范化管理，对未享受门诊慢特病待遇但已采取药物治疗的“两病”参保对象，主动引导纳入“两病”普通门诊或特殊门诊用药保障范围。根据服务人群和对象个体差异，开展针对性、个性化健康管理服务，包括建立健康档
11、案、定期探望、协助用药等，建立“两病”人群保障数据台账，同时对健康管理服务全程进行跟踪监测管理，促进“两病”人群规范用药管理。（四）统一费用结算1 .完善“两病”患者待遇保障政策。对确诊高血压（II期、In期）、糖尿病（1型、2型）门诊特殊病种的参保对象，在定点医疗机构就诊取消起付线和病种年度基金支付限额，特殊门诊和住院共用年度基金支付限额，取消“两病”按季度支付限额规定。2 .推行总额预算二次包干。市总医院要规范医保打包基金使用管理，在医共体总额打包框架下，科学预算“两病”患者医疗服务费用，在保证合理治疗的前提下，按照“总额控制、结余留用、合理超支共担”的原则，将“两病”患者医疗服务费用二次
12、打包、二次分配，实行按区域、按人头、按病种等多元复合支付分配改革，增强基层医疗机构健康管理意识。3 .全面推行中医优势病种门诊结算。全面落实中医优势门诊病种医保支付方式改革，探索推动“两病”门诊用药保障纳入中医优势门诊病种医保支付结算，形成符合中医药特点的医疗服务费用结算方式，建立医保支付与医防融合协同机制。增强支付结算与医疗服务协同性，引导医疗机构科学合理控制成本，严控目录外不合理费用增长。（五）统一运行管理1 .加强信息共享管理。依托智慧管控指挥平台，拓展建立“市、镇（街道）、村（社区）”三级“两病”运行信息管理，按照属地管理原则，医保经办机构及时将参保居民“两病”特殊门诊办理信息通过“网
13、格通APP或i”等途径抄送“两病”患者参保所在地基层医疗机构，推行“两病”信息化管理。2 .加强家庭健康服务管理。进一步明确家庭病床服务主体、收治对象、服务流程、服务内容、服务收费、服务管理等内容，加强对辖区内家庭病床服务收费行为的监督，强化基层医疗机构在家庭医生签约中的主体责任，做实“两病”健康管理和中医药健康管理服务，家庭医生签约“两病”服务率高于基本公共卫生考核任务目标。加强家庭签约医生服务绩效考核，考核结果与签约服务、医保经费拨付使用挂钩，提高家庭健康管理水平。（六）统一健康管理1 .提升健康管理水平。建立“两病”管理与基本公共卫生服务项目融合机制，提高基层医疗卫生机构服务能力和质量。
14、在门诊、住院和基本公共卫生服务项目健康检查中提高“两病”筛查率，实现早筛查、早管理、早干预、早诊治。优化提高“两病”健康管理和诊治水平，全面落实“两病”基层首诊、上下转诊制度。探索委托运营、购买服务、鼓励社会投资等多种方式发展健康管理服务机构，建立健全健康管理服务标准和评价体系，加强对健康管理服务机构的监管。2 .推进“两病”管理“医防融合”。充分发挥家庭医生签约服务团队的作用，为签约患者提供综合性的医防服务，推进健康档案、慢病随访、健康教育等公共卫生服务与临床治疗服务融合，针对不同人群、不同服务需求提供精准健康服务，进村入户指导患者用药，着力提升“两病”患者的政策知晓率、规范化管理率和合理用
15、药率。加强对村卫生所（室）的管理和指导，支持参与“两病”的诊治和用药备药、开方、取药、配送服务，满足群众就近治疗的需求。3 .推进“互联网+健康服务”。建立健全“互联网+健康服务”模式，开展在线健康咨询、预约转诊、慢性病随访、健康管理、慢性病门诊待遇备案（变更备案）、云处方、复诊核验、送药到家等服务，为慢性病患者提供更加便捷、有效、可及的门诊用药保障和健康管理服务。整合我市对公众开放的掌上医疗服务入口，在“i”小程序开设医疗专区。（七）统一监管机制1 .强化“两病”门诊用药监管。医保经办机构要定期调度“两病”门诊用药保障进展情况，对享受“两病”用药专项保障、门诊慢特病待遇政策的“两病”人群，分
16、类做好待遇享受人数、报销费用、报销比例等统计，定期分析统计和监测用药情况；强化医保智能审核系统在“两病”用药合规性方面的应用，借助大数据手段，加强“两病”诊疗行为和费用审核，严禁重复配药、超量配药等违规行为。加强医保经办服务机构“两病”审核认定的监管，落实集采药品“拆零盖印”举措，遏制非必要性就医开药行为，严防药品倒卖行为发生。2 .强化医保医师医疗服务监管。加强定点医疗机构和医保医师管理，定期抽查医保医师“两病”认定和诊疗服务工作，对发现的违法违规行为按照法律法规和医保定点协议及时处理，坚决打击将未患病人员纳入“两病”、倒卖“两病”医保药品等欺诈骗保行为，切实维护医保基金O四、工作要求（一）加强组织领导。成立市创建“两病”门诊用药保障示范城市样板县工作领导小组（详见附件3）,负责推进“两病”门诊用药保障工作，加强统筹协调和政策研究，建立联合监管和考核机制，督促各部门落实各项保障政策。
