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1、医疗卫生信用评价报告示例医疗卫生信用评价报告封面、医疗卫生信用信息概览、报告说明、正文示意图见图A.1图A.4。医疗卫生信用评价报告信用主体类型：口法人、非法人组织自然人信用主体名称:统一社会信用代码/身份号码：报告编号：信用等级报告生成日期一年一月一日报告出具单位图A.I医疗卫生信用评价报告封面示意图医疗卫生信用信息概览医疗卫生基础信息（法人、非法人组织）机构名称统一社会信用代KU法定代表人/负责人/执行事务合他A机构类型成立日期（许可/备案日期）机构地址医疗卫生基础信息（自然人）姓名身份号码所属单位名称所属单位统一社会信用代码人员类型医师（含乡村医生）/护士/医技人员/药师/医疗卫生机构相
2、关管理服务人员/医疗卫生相关行政管理人员/其他职务/职称执业起始日期医疗卫生失信行为信息行政处罚信息条其他条是否被列入医疗卫生行业严重失信是否存在其他行业严重失信行为信息或被列入其他行业严重医疗卫生正面信息正面信息条图A.2医疗卫生信用信息概览示意图报告说明1 .本报告所展示的数据和资料为医疗卫生信用信息，其中医疗卫生基础信息和医疗卫生失信行为信息由医疗卫生信用信息系统自卫生健康行政部门相关业务系统数据自动归集,或由其他相关部门信用信息系统共享，医疗卫生正面信息由医疗卫生信用主体主动提交并经过审核。2 .本报告所展示的信用等级为医疗卫生信用信息系统依据江苏省地方标准医疗卫生信用评价规范自动评价
3、产生，归集了信用主体信用评价报告生成日过去一年内的医疗卫生信用信息，仅反映信用主体过去一年的医疗卫生信用状况。3 .信用等级分为A级（信用优秀）、B级（信用良好）、C级（信用一般）、D级（信用不良）四个等级和M级（未评价）。4 .受限于现有技术水平等原因，请在依据本报告信息作出判断或决策前，自行进一步核实此类信息的完整或准确性，并自行承担使用后果。5 .如认为本报告所展示信息存在错误、遗漏、重复、不应归集、超期归集或与认定机关信息不一致等情况，请以数据源单位的信息为准，并向信息提供单位或报告出具单位提出异议申诉；如需对相关行政处罚信息进行信用修复，可按照规定的流程提出信用修复申请；如需对相关严
4、重失信主体名单进行信用修复，请咨询名单认定单位。6 .本报告具有唯一的报告编号和报告核验码。如需对内容的真实性进行核验，可通过扫描报告首页“核验码”，查看本报告生成时的内容与纸质版报告内容是否一致。图为3医疔卫生信用评价报告说明示意图正文医疗卫生信用信息归集时段（一年月一日一年月日）一、行政处罚信息（共一条）序号：行政处罚决定书文号：处罚类别：处罚决定日期：处罚内容：罚款金额（万元）：没收违法所得、没收非法财物的金额（万元）：违法行为类型：违法事实：处罚依据：处罚机关：处罚机关统一社会信用代码：数据来源：数据来源单位统一社会信用代码：二、严重失信行为信息（共一条）查询期内未归集到相关信息。或查询期内被列入医疗卫生行业严重失信主体名单。三、其他失信行为信息（共一条）序号：失信行为类别：依据具有法律效力的文书类别：文书出具单位：文书出具时间：四、其他相关部门共享信息（共一条）查询期内未归集到相关信息。或查询期内被列入_部门一严重失信主体名单。五、正面信息（共条）序号：正面信息内容：正面信息产生时间：正面信息审核部门：图A.4医疗卫生信用评价报告正文示意图
