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医院临床输血申请单预定输血日期:受血者姓名:性别:(男口/女口)年龄:岁科别:科床号:床病案号:临床诊断:输血目的:继往输血史:有无口次数:次;孕产史:有口无口受血者家庭住址:受血者联系电话:预定输血成分:全血口CRCCRCSLPRCWRCFTRCPC-1PC-2GRANsFLPFFPFPCryo预定输血量:(U口ml治疗量)受血者输血前实验室检测指标:血型:ABAB0Rh(D):阳性阴性口血红蛋白:g/LHCT:L/L血小板:XlO9ALT:U/Lo输血前传染病指标检查:HBsAg:阴性口阳性HBsAb:阴性口阳性口HBeAg:阴性口阳性口HBeAb:阴性阳性HBcAb:阴性口阳性Anti-HCV阴性口阳性口Anti-TP:阴性阳性Anti-HIVl/2:阴性口阳性口备注:申请医师签字:上级医师审核签字:主任审批意见:签字:16000ml以上医务科审批意见:签字:申请日期:年月日上/下午口时分以上请医师逐项认真准确填写,请于输血日前送输血科。以下由输血科医师填写,并归档保存。库血编码:血型:ABAB0Rh(D):阳性阴性配血结果:盐水配血试验:聚凝胺试验:执行时间:年月日执行人:审核: