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1、关于全面推进医防融合深化公共卫生服务新机制的实施方案为推动医改工作向公共卫生机构拓展，建立专业公共卫生机构、综合医院、基层医疗卫生机构“三位一体”的健康管理工作机制，充分发挥专业公共卫生机构在健康管理与服务中的重要作用，实现深度医防融合，根据7.30全市医防协同融合暨疾控机构综合改革工作（永安）现场会议精神，以及省市疾控机构综合改革方案等有关文件精神，并结合我县实际，制定本实施方案。一、总体要求发挥公共卫生专业机构和医疗机构的技术优势，建立专业公共卫生机构融入县域医共体内协同推进公共卫生服务的工作机制，形成“供给足”“上下联”“信息通”“医防融”的新型公共卫生服务体系，促进卫生健康工作从“以治
2、病为中心”向“以人民健康为中心”转变。二、工作目标（一）实现疾病预防、治疗、管理的有效融合，建立“共同管理、分级指导、协同服务、责任同担、效益共享”的专业公共卫生机构融入医疗机构的公共卫生服务模式。（二）全县公共卫生人才队伍建设持续加强、基本公共卫生服务工作能力持续提高、医防融合持续拓展，公共卫生服务供给更加充足，为居民提供全方位、全周期、精细化、特色化的健康管理与服务。（三）居民健康素养水平明显提升。（四）重点传染病和慢性病得到有效控制，通过“医防融合”服务模式，实现高危人群村（居）、单位筛查覆盖率100%,人群筛查率280%,高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者健康管理率100%,规范
3、管理率N80%。高血压、糖尿病患者服药依从性N60%,目标人群血压、血糖控制率260%。严重精神障碍患者服药依从性270%（精神分裂症患者服药依从性280%）。慢性病并发症发病率和住院率逐年下降。基层首诊率256%,县域内就诊率290%。三、工作机制构建医疗机构与专业公共卫生机构在人员队伍、资源配置、健康服务等方面的有效融合，建立预防、医疗、慢性病管理、康复为一体的服务链条。着力推进“六个融合”：（一）队伍融合。县总医院牵头设立医防融合办公室,由县总医院院长担任主任，总医院分管副院长、疾控中心主任、妇幼保健院院长担任副主任。医防融合办公室挂靠在总医院全民健康管理部，疾控中心及妇幼保健院各安排一
4、名专业技术人员加入县总医院慢性病管理中心，医防融合办公室主要职责是：一是负责对总医院、基层分院和疾控中心相关公共卫生人员、工作进行统一调度安排。二是定期召集疾控中心、妇幼保健院和总医院相关专业人员围绕公共卫生重点工作，共同研究制定切实可行的举措，促进总医院及分院更好地完成公共卫生工作任务。三是对基层分院公共卫生服务工作进行业务指导，通过驻点服务、重点帮扶、培训带教、督导考核等多层次、多方式指导模式，促进公共卫生服务质量稳步提升。（二）业务融合。由县总医院、县疾控中心牵头研究制定医防融合具体实施项目、工作内容和工作目标。县总医院、疾控中心、妇幼保健院建立协调配合机制，围绕基本公共卫生服务项目、传
5、染病防治、慢性病管理、健康教育、疾病相关监测等公共卫生重点工作，共同推进相关公共卫生工作落实，有效降低重点传染病和慢性病发病率。（三）信息融合。依托县总医院全民健康数据信息平台，积极推动健康大数据在公共卫生管理中的挖掘利用，完善医防协同信息共享工作机制，县疾控中心将开展社区诊断、肿瘤发病报告、传染病发病报告、死因监测、慢性病和严重精神障碍患者管理分析报告等数据分析，分析结果及时与县总医院共享，为县总医院开展疾病防治相关措施，探索部分疾病早期预警与干预提供参考依据；积极衔接做好基本医疗、基本公共卫生服务、居民等系统数据的互联共享和实时更新，做到一次数据采集，多部门吸收利用,切实降低各团队工作人员
6、工作量，提高服务质量和效率；建立医院与疾控融合信息平台，方便患者从一个端口访问并获取信息、。实现慢性病一体化信息平台、基公卫系统和健康管理平台互通，在疾控中心设立一个展示中心，共同定期分析慢性病管理数据，指导基层医疗卫生机构科学规范开展相关工作。（四）资源融合。县疾控中心实验室为医疗机构提供传染病病原体检测，根据患者病情开通检测绿色通道，保障传染病患者早诊断早治疗。加强与县总医院PCR实验室互相协作，实现检查结果互认。（五）评价融合。制定医防融合专项考核方案，在考核形式上与公共卫生服务项目考评、医院年薪制考核相结合，一同进行，考核结果与县总医院、疾控中心、妇幼保健院绩效工资总量核拨挂钩。（六）
7、分配融合。按照专业公共卫生机构在医防融合中承担的工作职责，在完成任务的基础上，根据疾控机构改革方案精神测算出绩效工资增量总量予以发放。四、重点工作（一）健康教育与健康促进1 .组建医防融合健康教育宣讲团。组建成立由临床、护士、公共卫生等多学科共同组成的健康教育宣讲团。打造一支优秀健康教育讲师团队和健康教育精品课件库，深入机关、企业事业单位、学校、社区（村）等，培育健康生活方式指导员、家庭保健员，倡导健康生活方式，开展家庭急救基本知识和基本技能宣传教育。2 .推进健康示范场所建设。深入开展全民健康生活方式行动，建设健康家庭、社区、单位、学校、食堂、酒店、主题公园、步道、自助式健康等支持性环境，逐
8、步提高覆盖率。3 .开展家庭保健员培训工作。通过聘请省、市、县级专家集中授课方式，对具有一定文化水平，愿意并对有能力承担家人健康的人员（家庭保健员优先重点考虑慢性病的患者的家属）进行家庭健康教育、健康生活指导和相关知识与技能的培训，将慢性病防治知识继续引导家人、邻里和亲朋好友，逐步建立正确的健康理念及生活方式，不断提高群众的防病意识和健康水平。医疗机构要对住院、出院的高血压、糖尿病等慢性病患者（可通过住院登记、随访问询等方式记录名单）分批、分类进行健康教育和干预指导，打通慢性病防控最后一公里。建立壮大家庭保健队伍，让每一个家庭都有一个懂健康的保健员，为逐步实现将慢性病防治关口前移到家庭、推进慢
9、性病防治进程、提升全县人民健康水平的目标打好基础。4 .开展居民健康素养监测与调查。（二）智慧化规范化预防接种1 .推进数字化信息化预防接种门诊建设。建成具有引领示范作用的、标准的、规范的数字化、信息化预防接种门诊，建立预防接种电子核签系统，逐步实现智慧化预防接种全覆盖，各预防接种门诊预防接种信息系统实现电子化签核，实行“一苗一剂次一告知一签核”的电子告知单形式进行接种前告知，减少差错，提高工作效率。逐步实现免疫规范规范化、数字化、电子化、透明化，提高免疫规范接种率和接种质量，解决群众顾虑。2 .建立疫苗全程电子追溯系统，实现与全国疫苗电子追溯协调平台的对接。为落实疫苗管理法和国家卫健委有关规
10、定要求，建立疫苗全程电子追溯系统，实现疫苗流通、接种信息的智能化采集和全程可追溯。3 .建立免疫规划实践教学基地。教学基地配备相应教材、设备、制定具体实施方案与管理，对新上岗和在岗预防接种人员以及相关临床医生施行规范化培训，提高预防接种人员专业知识水平。4 .推广使用非免疫规划疫苗。针对本县传染病发病率较高的病种，建立非免疫规划疫苗接种激励机制，加强非免疫规划疫苗宣传引导，提高流感、水痘、EV71、轮状病毒、23价肺炎、宫颈癌等疫苗的接种率，降低相关传染病发病率。5 .加强疫苗接种安全管理。加强疫苗储存、配送、使用等各环节管理，保障疫苗质量和接种安全。6 做好辖区AEFI报告、诊断、事件处置和
11、病例调查。7 ,做好麻疹、AFP主动监测和处置。（三）慢性病一体化管理1 .强化培训。医防融合办公室负责对全县慢性病患者管理工作提供技术指导，同时，组织各分院开展慢性病防治知识培训工作，培训内容包括国家基层高血压防治管理指南（2017）、国家基层糖尿病防治管理指南、国家基本公共卫生服务规范（第三版）。2 .开展筛查。一是各医疗机构严格落实首诊测血压制度；二是每年度对辖区重点人群开展慢性病筛查一遍。三是县总医院内部建立慢性病确诊信息共享机制，新确诊的高血压、2型糖尿病患者信息及时共享给各基层分院，由各基层分院建立慢性病患者健康档案并开展定期随访。3 .规范管理。深入推进高血压、2型糖尿病一体化管
12、理工作，依托县总医院慢性病管理平台，对高血压、糖尿病患者实施分类、分级、分片、分标管理，提高慢性病患者健康管理的有效性和针对性。4 .资源下沉。根据县总医院下发的县总医院关于开展医疗资源下沉“六个一”驻乡帮扶机制的通知（泰总医院2024）10号）文件精神，通过“六个一”帮扶机制,有效地将县级优质医疗资源下沉基层，构建和强化县、乡、村三级医疗机构在慢性病防治工作中的上下联动机制。5 .双向转诊。基层医疗机构通过系统平台实现电子传送患者诊疗信息，总医院急诊科医生负责接收基层上转患者，并分配到相应的科室，优先为患者开通预约转诊“绿色通道”。同时，县总医院将治疗后病情稳定的慢性病患者下转至基层医疗机构
13、继续治疗或列入健康管理。6 .追踪调查。按照县总医院关于建立慢性病出院患者三项追踪调查工作机制的通知（泰总医院2024）35号）文件，总医院（含中医院）内科每月底将高血压、糖尿病出院患者的基本信息推送至医防融合办公室，由医防融合办公室安排专人对上述患者进行健康管理情况调查，并按照国家基本公共卫生服务规范及“慢性病一体化管理实施方案”要求，通过“基层卫生信息系统”及“慢性病信息管理系统”，核实入院前是否列入健康管理，以及健康管理情况，包括健康随访、年度体检、健康评估、用药干预、转诊转院、健康指导等。7 .督导考核。医防融合结合基层卫生综合督导工作及基本公共卫生服务项目督导，安排各科室专业技术人员
14、进行技术指导，通过调取数据及现场查看相结合的方式，及时指出存在的问题，并督促落实整改。（四）青少年近视、肥胖、幽齿常见病防治1 .开展学生健康体检、常见病防治工作，做好学生体检资料汇总统计，掌握全县中小学生健康状况。针对筛查出来的近视、肥胖、踽齿等常见病进行分类建档。2 .针对青少年近视、肥胖、踽齿等常见病开展广泛的健康教育宣传和监测。3 .针对筛查出来肥胖与龈齿的青少年和青少年的家长实施分类干预、健康指导，制定个性化、动态化预防方案或干预措施，并持续追踪、评估干预效果。（五）家庭急救公益培训在总医院设立家庭急救公益培训中心。依托培训中心,面向公安交通武警消防、司乘、行业安全员、公共场所安全员
15、等重点领域人员，开展心肺复苏技能专项培训，逐步提高培训覆盖率。总医院和各基层分院通过健康讲座、现场咨询等形式，深入机关、企业事业单位、学校、社区（村）等，开展家庭急救基本知识和基本技能宣传教育。（六）中医药保健服务以创建全国基层中医药先进县为契机，进一步加强乡镇卫生院中医科的建设，积极推广适宜农村的中医新技术、新项目，采取接受进修、巡回医疗、轮流下派、技术培训等多种形式，对基层医疗卫生机构开展中医药业务指导，使城乡居民能够享受到安全、有效、经济、便捷的中医药服务，为广大群众提供质优价廉的中医医疗预防保健服务。进一步加强基层卫生院中医妇科和中医儿科人才培训I,使基层卫生院能提供妇女和儿童常见病、
16、多发病以及健康问题保健指导和干预的中医药诊疗服务。五、保障措施（一）加强组织领导。成立县医防融合工作领导小组,由县政府分管副县长任组长，县政府办公室分管副主任、县卫健局局长、总医院院长任副组长，编办、教育局、工信局、财政局、人社局、医保局、疾控中心、妇幼保健院等单位负责人为成员。（二）考核结果应用。医改领导小组按年度对医防融合工作开展全面绩效考核，制定考核评价体系，从社会效益、服务体系、综合管理、可持续发展等进行评价，重点考核疾病预防控制成效、政府指令性任务工作等开展情况,完成核定医防融合项目工作并经考核合格的，在扣除必要的成本后，可提取一定比例用于增加县疾控中心、妇幼保健院绩效工资总量。医防融合工作纳入到总医院院长目标责任制考核等重要内容，与总医院工资总额挂钩。附件：L医防融合工作领导小组成员名单2.2024年医防融合项目清单附件2
