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1、内分泌科二甲双肌乳酸性酸中毒病例分析专题报告乳酸性酸中毒是二甲双麻的罕见并发症，而肾衰竭患者二甲双期I乳酸性酸中毒（MALA）风险增加。本文报道了一例慢性肾脏病患者使用二甲双胭致乳酸性酸中毒合并急性肾衰竭的病例。病例资料患者男，70岁，体重77kg,体质指数283kg11）2,因严重呼吸窘迫，肌痛，嗜睡，定向障碍和腹部不适入院。用药史：双氯芬酸钠（25mg,tid,口服，疗程2周）治疗腰椎骨性关节炎引起的腰部疼痛。病史：糖尿病2型糖尿病合并糖尿病肾病，冠心病，纽约心脏协会（NYHA）心功能In级充血性心力衰竭，中度原发性高血压（2期），肾功能不全。药物治疗方案：单硝酸异山梨酯60mgqd,吠塞
2、米40mgqd,喳那普利20mgqd,二甲双胭850mgtido入院前患者身体状况良好，血糖、血压控制良好，肾功能稳定，血尿素90mgdL,血肌酎1.5mgdL,肌酉干清除率49.8mLminl.73m2o入院时患者烦躁不安、定向障碍，GlaSgOW昏迷评分量表9分，肛温37.7七，脉率120次/分，血压100/7OmmHg,呼吸20次/分，血氧饱和度90%o临床检查无显著异常。经双腔中心静脉导管测量中心静脉压12CnIH2。（正常范围，5-10cmH20）。导尿管引出尿量50mL。随后6小时，静脉输注生理盐水（50OnlL）和吠塞米脉冲给药进行利尿（100nig）,但仍为少尿（约20-30m
3、Lh）。实验室初步检查显示白细胞增多（27,30011u113）,红细胞沉降率升高（第1小时130mm）。血糖123mgdL,钠132mEqL,钾6.5mEqL,氯化物101mEqL,钙7.5mgdL,磷酸盐5.3mgdL,尿酸6.5mgdL,C反应蛋白9.3mgdL0慢性肾衰竭加重,血尿素升至215mgdL,血肌酎7.4mgdL,肌酎清除率10.ImL/min/l.73m2o动脉血气分析显示阴离子间隙升高33mEqL（正常：8-16mEqL）,代谢性酸中毒：pH6.95（正常：735-7.45）,PCO2:18mmHg（正常，35-45mmHg）,PO2:115.5mmHg（正常：80-1O
4、OmmHg）,碳酸氢盐:4mEqL（正常：21-28mEqL）o肝功和淀粉酶正常，无血酮和尿酮。根据患者病史、药物史、临床和实验室结果初步怀疑MALA。进一步检查发现血浆乳酸为7.8mEqL,确诊MALAoMALA肾功能恶化可能与二甲双胭和双氯芬酸钠相关：二甲双舰,和双氯芬酸钠Naranjo评分分别为6和7。给予CVVHDF治疗，持续16小时，碳酸氢盐置换液（浓度：34mEqL）。与间歇性血液透析不同，CVVHDF透析时间较长，清除率更高。采用高通量聚碉中空纤维膜，经锁骨下双腔静脉导管置管，透析液流速4Lh,逆流透析液流速lLho治疗第3小时，8小时和结束时动脉血气分析显示酸碱失衡改善，PH值
5、分别为7.195,7.24和7.424,碳酸氢盐分别为6.0,8.6和为.6mEqL0随后24小时内病情稳定，精神状态正常，血压12077Hg,脉率90次/分，腋温368C,体重75.6kg。尿量从40-60mLh（住院第2天）增至120Lh（住院第3天）；多尿期持续48小时。血尿素94mgdL,血肌酎4.Img/dL；pH7.478；PCO2:34.9mmHg,PO2:73.8mmHg,HCO3-:24.lmEqLo阴离子间隙和血乳酸正常，分别为14和2.OmEq/L。7天后病情稳定，出院，体重74.7kg,血尿素30mgdL,血肌酎L3mgdL,肌酎清除率51.8mLminl.73m2,酸
6、碱平衡正常。讨论二甲双胭是临床上常用的降糖药，无其他合并症的2型糖尿病患者空腹服用二甲双胭的绝对生物利用度为50%-60%o单次口服二甲双服850mg,约6小时达到血浆峰值浓度。而糖尿病合并肾损伤者，二甲双胭药代动力学受损。因二甲双胭几乎全部在肾脏清除，肾脏疾病可延长药物半衰期，显著降低肾脏清除率。肾衰竭加重，二甲双胭半衰期延长，肾脏清除率与肌酎清除率成比例降低。血肌酎30mLInin/L73而的患者不应使用二甲双胭。本例患者乳酸性酸中毒考虑由二甲双麻所致，但二甲双服乳酸性酸中毒的作用机制尚不十分明确。可能的作用机制为：二甲双胭厌氧代谢产生大量乳酸，加上肝糖原异生抑制，乳酸利用减少，导致血液循
7、环中乳酸增加，继而引起乳酸性酸中毒。合并症如肝脏疾病、肾衰竭、充血性心力衰竭、慢阻肺、败血症、严重脱水以及乳酸性酸中毒既往史均可增加MALA风险。心脏和肾脏衰竭可增加二甲双胭毒性。研究显示，糖尿病肾病患者合并多种并发症、使用可能改变肾功能或增加肾组织缺氧风险的药物时，可出现MALAo本例患者曾口服双氯芬酸钠25mgtid治疗腰椎骨性关节炎引起的腰痛。该患者双氯芬酸钠Naranjo评分为7,提示该类药物可加重肾衰竭，进而导致二甲双麻排泄减少。另一导致乳酸增加的因素为长期口服吠塞米（40mgd）治疗充血性心力衰竭或严重脱水。药物相互作用研究表明,吠塞米和二甲双胭联合使用可影响两者药代动力学。吠塞米可增加二甲双麻血浆峰值浓度和AUC。合并症、肾衰竭加重、药物联合使用可能会导致二甲双服积聚。糖尿病患者阴离子间隙和血清乳酸水平升高应强烈怀疑二甲双胭乳酸性酸中毒。早期发现、CVVHDF治疗可有效治疗二甲双胭乳酸性酸中毒。
