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君山区居民建房申请表申请人姓名身份证号码联系电话户籍所在地君山区镇（街道、场）村（社区）组户口性质口农业口非农原住户口迁入户建设性质新建口四原改建口扩建家庭成员姓名与房屋所有人关系出生年月性别身份证号码四邻关系建房四至东：最小间距邻户意见南：西：北：原房屋基本情况建成时间占地面积（Itf）建筑层数建筑面积（肝）宅基地使用权证情况建房申请理由申请建房情况占地面积（疔）建筑层数建筑面积（m1）偏杂屋（m2）申请登记编号（由镇办场填写）拟建房位置镇（街道、场）村（社区）组房屋质量安全保证承诺:本人拟建住房保证按照政府文件规定建设，确保质量安全。施工中及今后使用过程中出现的一切质量安全问题由本人承担一切责任，与其他任何单位和个人无关。承诺人签名：年月日村（居）民小组意见负责人签字：（盖章）年月日村（居）委会意见负责人签字：（盖章）年月日镇（街道、场）意见负责人签字：（盖章）年月日规划：（盖章）国土：（盖章）建设：（盖章）年月日年月日年月日联合会审意见公安：（盖章）禁违：（盖章）年月日年月日区政府审定意见负责人签字：（盖章）年月日
