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1、XXX工程部（合同编号：XXXXX）（假设无，可不写）平安月报20xx年第X期（20xx年X月X日20xx年X月X日）（备注：上月26日至本月25日）（签字）（签字）（签字）XX公司Xx工程部20xx年X月X日一、本月施工概况二、本月平安生产工作总结（包括但不限以下情况）（一）平安培训教育情况1.2.（二）平安生产活动开展情况1.2.（三）违规违章处分情况1.（四）平安生产标准化建设1.2.3.三、本月平安情况统计（一）纠“三违”及隐患整改情况纠“三违”人/次处分人/次处分金额（元）检查发现隐患数已整改数整改资金（元）（二）平安培训教育情况序号工程内容参加培训人数1平安交底2平安培训（三）管理
2、数据统计第一责任人在岗天数主管责任人在岗天数平安部门负责人在岗天数专职平安员姓名兼职平安员人数参加施工人员数员工临时工外协队人员作业班组（四）月评月奖、危险预知或“三工”活动、平安保证金执行情况月评月奖危险预知或“三工”活动数人数平安保证金执行人数作业队数获奖数奖励金额班组数开展数员工数执行数30次/班组四、本月需要协调解决的问题（一）（二）五、本月平安生产薄弱环节（一）（二）六、下月平安生产工作重点及主要措施（三）（四）（五）（六）七、平安生产影像（图片下面注文字说明）附表：1.平安事故月报表2 .隐患类别比照分析表3 .重大事故隐患排查治理汇总表4 .重大危险源控制统计表附表1：平安事故月
3、报表序号事故时间事故地点事故单位事故概况事故原因事故类别死亡人数含失踪）重伤人数轻伤人数直接经济损失（万元）备注12345本月未发生平安事故填表说明：表中“事故类别”按以下分类填写：1.物体打击2.车辆伤害3.机械伤害4.起重伤害5.触电6.淹溺7.灼烫8.火灾9.高处坠落10.力片帮12.透水13.放炮14.火药爆炸15.瓦斯爆炸16.锅炉爆炸17.容器爆炸18.其他爆炸19.中毒窒息20.其他不塌11.冒顶附表2：2015.11月隐患类别比照分析表单位隐患类别习惯性违章高处坠落物体打击机械伤害起重伤害触电坍塌车辆伤害爆破火灾淹溺其他合计合计附表3：重大事故隐患排查治理汇总表序号隐患名称隐患
4、概况是否整改完成（是/否）列入治理方案的重大隐患具体位置隐患类型隐患形成原因可能影响范围、造成的死亡人数、造成的直接经济损失治理资金（万元）有无临时防范措施有无应急预案或措施落实治理时间要求责任部门责任人1234填表说明：1.隐患类型是指可能造成的事故类别，如起重伤害、坍塌、火灾、爆炸等。2.表中“列入治理方窠的重大隐患”，是指在排查出的重大隐患中，一时难以整改，需要在以后全部或者局部停业停产治理，且已经列入治理方案的隐患。附表4：重大危险源控制统计表序号工程工程或单位名称重大危险源名称重大危险源级别具体部位或位置危险源概况及状态可能导致的重大风险或危害事件现有控制措施工程（单位）负责人监控责任部门12填表说明：危险源概况及状态主要描述危险作业活动和不平安的环境条件、能量载体、主要技术参数、储存量等。
