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解放军总医院第六医学中心高招体检信息采集表考生姓名性别手机号身份证号体温流调通行码无异常口特殊情况，需排查口行程卡14天内未出京口14日内出京，有北京市核酸阴性结果口14日内出京，没有北京市核酸结果口流行病学信息1.14天内是否有中高风险地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史？有口无口2.14天内是否接触过新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）、密切接触者、二次密接者？有口无口3.14天内曾接触过来自中高风险地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者？有口无口4.14天内是否周围有2名及2名以上发热和/或呼吸道症状的患者？有口无口5.72小时内是否有发热、干咳、乏力、咽痛、味（嗅）觉减退、鼻塞、流涕、结膜炎、肌痛和腹泻等症状？有口无口6.是否来自于封控区或者管控区？有口无口考生承诺所述流行病学信息属实，如不实，考生承担相应的责任后果。考生签字：排查人日期2022年月0
