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1、失能失智老年人管理项目工作规范一、管理对象辖区内接受2021年度老年人城乡社区规范健康管理基本公共卫生服务，经生活自理能力评估,评分24分的65岁及以上老年人（100%）,以及评分0-3分的65岁及以上老年人（210%）。二、工作内容1 .为管理对象开展每年至少1次的失能失智评估。2 .按照失能老年人的等级分级，结合实际需求，制定个性化的健康服务计划，提供每年至少1次的老年健康和医养结合服务。3 .面向全人群开展失能失智预防健康教育，针对高危老年人开展失能失智综合干预。4 .失能失智评估和健康服务的信息数据实时录入“失能老年人评估服务应用子系统“（以下简称“评估服务子系统”）。三、工作任务（一
2、）老年人失能失智评估1.老年人基本信息录入：评估机构（社区卫生服务机构）通过逐一录入或成批导入方式，将管理对象基本信息录入“评估服务子系统”。5 .评估任务分派：区卫健委在“评估服务子系统”内，将评估任务分派至相应的评估机构（社区卫生服务机构）。6 .失能失智评估：各评估机构（社区卫生服务机构）为管理对象开展每年至少1次的失能失智评估（见附录2）,包括日常生活活动能力（表B.1）、精神状态与社会参与能力（表B.2）、感知觉与沟通能力（表B.3）及老年综合征罹患情况（表C）,评估数据可采用在线实时或纸质评估表信息录入的方式填写入“评估服务子系统”，系统自动生成失能等级分级。（接受2021年度老年
3、人城乡社区规范健康管理I基本公共卫生服务而65岁及以上老年人,UI老年人生活自理能力评估表萍为“分O-盼（IoO%）UUCI0%）老年人失遍失智评而1次/年）按系统中下载的填写附录2的exce1.模板整理后J1.A.1A.2批虽导入老圣人逐一高入老年T.X失能老年人评估服务 应用子系统派,】开展i及结果录入,、自动生成失能等级分级图1老年人失能失智评估流程图（二）失能失智老年人健康服务1 .服务任务分派：区卫健委在“评估服务子系统”内，将评定为失能的老年人（包括轻度失能、中度失能、重度失能和极重度失能）分派至相应的服务机构（社区卫生服务机构）。2 .服务计划制定：服务机构（社区卫生服务机构）按
4、照老年人失能等级，结合老年人实际需求，从XX市失能失智老年人健康管理服务包（附录3）中选择适宜的服务项目，为失能老年人制定个性化健康服务计划。3 .开展健康服务：服务机构（社区卫生服务机构）按照服务计划为失能老年人开展每年至少1次的老年健康和医养结合服务，服务记录实时录入“评估服务子系统”。（三）老年人失能失智预防干预1 .失能失智预防健康教育（I）重点人群：社区卫生服务机构对辖区内全人群及能力正常的老年人，定期开展失能失智预防健康教育。（2）内容：包括老年慢性病自我健康管理，认知障碍预防、跌倒预防、健康生活方式、科学健身养生、营养膳食等。（3）方式：包括主题活动（21次/年）、健康讲座（1次
5、/3月）、视频滚动播出（23次/周），以及海报、折页、微信推送等。（4）宣教材料：包括XX大学XX医院统一发放以及各区自主设计的失能失智预防相关的健康教育材料。（5）归档备案：失能失智预防健康教育相关的材料及记录，及时整理及归档，以备查阅。2 .失能失智综合干预（1）重点人群：社区卫生服务机构对辖区内的失能失智高危老年人，组织开展躯体功能和认知功能干预。（2）干预内容及方式：包括心脑血管疾病危险因素管理（血压血糖监测1次/月；血脂监测1次/3月）、八段锦运动（集体或自行练习）、抗阻训练（集体或自行练习）、放松训练（集体或自行练习）、体重管理（明确干预对象的健康体重范围，识别体重轻或肥胖的相关因
6、素，指导干预及体重和腰围监测）、合理营养膳食指导（指导老年人每天坚持Mind膳食模式）等。（3）归档备案：对失能失智高危老年人开展的各项干预活动，及时记录及归档，以备查阅。失能等级分级UjI。吸（能力完好）I失能号年人1吸（轻度失言）2，及（中境失版）3级（国度失能）（股里度失能）|全人解非高危老年人高传*人失能失智倏明健康教育-健康讲座一主题活动一视频潦动揭出【海报折页】信推送危险因素管理九组训偌-八段铜运动1.营养Ia食用导一体Ei管理一 -放松训练一U服用期例E失能失智老年人健康88务老年人失能失智预防干预图2失能失智老年人健康服务及老年人失能失智预防干预流程图（四）“评估服务子系统”应
7、用“评估服务子系统”的业务信息流如下图:图3“评估服务子系统”应用流程图1.评估机构的工作内容：评估机构注册、老年人基本信息采集录入、失能失智评估及结果录入，开展数据复核及质控。2 .服务机构的工作内容：服务机构注册、根据失能失智评估结果为失能老年人制定个性化健康服务计划，进行健康服务记录，开展数据复核及质控。3 .各区卫生健康委工作内容：审核评估机构和服务机构的注册信息、分派评估任务和服务任务、评估及服务信息的查询、质控及汇总分析。4 .市卫生健康委工作内容：工作监督、数据汇总、统计分析、系统管理及功能完善。四、人员配备及要求（一）管理人员配备1.各社区卫生服务机构须设置项目管理员1名及质控
8、员1名，分别负责机构的评估和服务管理及质量控制。5 .各区卫生健康委须设置项目管理员1名、系统管理员1名、区级质控员1名，分别负责区级评估和服务管理、”评估服务子系统”管理及区级质量控制。（二）评估及服务人员资质1.对老年人进行失能失智评估及健康服务的社区卫生服务机构（包括评估机构和服务机构）人员，均应为专业医护人员。6 .中医服务项目须由经过中医护理技术培训的医护人员实施。7 .对于存在精神状态与社会参与能力障碍的老年人，需进一步由经过培训的神经心理测评员进行神经心理评估，然后由经过培训的认知康复员针对老年人认知心理功能状况，开展个性化认知训练和干预服务。五、质量控制XX市失能失智老年人管理
9、项目实行三级质量控制：1 .社区卫生服务机构的质控员及时检查失能失智评估和健康服务数据的质量、真实性和完整性，发现问题通知相关人员进行核实和修正。2 .各区卫生健康委的区级质控员，定期（每月）对辖区内老年人的失能失智评估数据进行随机抽检（2本期评估数量X5Q,随机抽取健康服务对象进行电话随访（2本期服务数量X5%）。对抽检及随访结果进行记录和总结，并于每月10日前汇报至XX医院（Emai1.Ihj200OZXySina）。3 .XX大学XX医院质控督查组，定期汇总各区质控结果，不定期组织专家开展评估数据的随机抽检、现场督查及档案查阅等，总结上报市卫生健康委。六、附录1.老年人生活自理能力评估表
10、2. XX市老年人失能失智评估信息表3. XX市失能失智老年人健康管理服务包4. XX市老年人失能失智预防干预方案5. 回执附录1老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0-3分者为可自理；4-8分者为轻度依赖；978分者为中度依赖；219分者为不能自理。评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自量判断评分进餐：使用餐独立完成需要协助，如完全需要帮具将饭菜送切碎、搅拌食助入口、咀嚼、物等吞咽等活动评分OO35梳洗：梳头、独立完成能独立地洗在协助下和完全需要帮洗脸、剃须、头、梳头、洗适当的时间助洗澡等活动脸、刷牙、剃内，能完成部须等
11、；洗澡需分梳洗活动要协助评分O137穿衣：穿衣独立完成需要协助，在完全需要帮裤、袜子、鞋适当的时间助子等活动内完成部分穿衣评分OO35如厕：小便、不需协助，偶尔失禁，但经常失禁，在完全失禁，完大便等活动可自控基本上能如很多提示和全需要帮助及自控厕或使用便协助下尚能评分O具1如厕或使用便具510活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动评分独立完成所有活动O借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等1借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯5卧床不起，活动完全需要帮助10总得分附录2XX市老年人失能失智评估信息表A.1老年人（接受评估者）的基本信息A.1.1姓名A.1.2性别男女A
12、.1.3身份证号A.1.4本人电话A.1.5户籍地址_市_区_街道A.1.6居住地址_市区街道小区A.1.7婚姻状况口未婚口已婚口丧偶口离婚A.1.8子女情况有子女男女口无子女A.1.9居住情况口与配偶同住口与子女同住口与亲友同住口独居口入住机构AJJO照护情况口配偶照护子女照护口亲友照护机构照护保姆照护口无人照护口其他A.2信息提供者及联系人信息表A.2.1信息提供者的姓名A.2.2信息提供者与老人的关系口配偶口子女其他家属口雇佣照顾者口其他A.2.3联系人姓名A.2.4联系人电话aA.2.5联系人地址市区街道_小区A.2.6家庭医生签约口是否A.2.7是否申请上门评估口是否（以下由评估员填
13、写）A.3评估录入信息表A.3.1评估编号A.3.2评估日期口口口口年月日A.3.3评估原因口接受服务前初评口接受服务后的常规评估状况发生变化后的即时评估因评估结果有疑问进行的复评其他：A.3.4评估员（签字）A.3.5评估起止时间开始时间：点分结束时间：点分A.3.6录入员（签字）A.3.7录入时间一年_月_日点分A.3.8质控员（签字）B.1日常生活活动能力评估项目分值具体评价指标及分值B.1.1卧位状态左右翻身口分0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况B.1.2床椅转移口分0分个体可以独立地完成床椅转移1分个体在床椅转移时需要他人监控或指导2分个体在床椅转移时需要他人小量接触式帮助（单人单手）3分个体在床椅转移时需要他人大量接触式帮助（单人双手或多人）4分个体在床椅转移时完全依赖他人B.1.3平地步行口分0分个体能独立平地步行50n左右，且无摔倒风险1分个体能独立平地步行50m左右，但存在摔倒风险，需要他人监控，或使用拐杖、助行器等辅助工具2分个体在步行时需要他人小量扶持帮助（单人单手）3分个体在步行时需要他人大量扶持帮助（单人双手或多人）4分无法步行，完全依赖他人B.1.4非步行移动口分0分个体能够独立地使用轮椅（或电动车）从A地
