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1、失能失智老人感知觉与沟通能力评价表评估项目分值具体评价指标及分值B.3.1意识水平口分。分神志清醒，对周围环境警觉1分嗜睡，表现为唾眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡2分昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3分昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）B.3.2视力：（若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估）口分O分视力完好，能看清书报上的标准字体1分视
2、力有限，看不清报纸标准字体，但能辨认物体2分辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状3分没有视力，眼睛不能跟随物体移动B.3.3听力：（若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估）口分。分可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音1分在轻声说话或说话距离超过2米时听不清2分正常交流有些困难，需在安静的环静、大声说话或语速很慢，才能听到3分完全听不见B.3.4沟通交流:（包括非语言沟通）分。分无困难，能与他人正常沟通和交流1分能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助2分勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当3分不能表达需要或理解他人的话上述评估项目总分为12分，本次评估得分为分C老年综合征橇患情况（请判断老年人是否存在以下老年综合征）C.1跌倒（30天内）是否C.2谓妄（30天内）口是否C.3慢性疼痛口是否C.4老年帕金森综合征口是否C.5抑郁症是否C6晕厥（30天内）口是否C7多重用药口是否C.8痴呆口是口否C.9失眠症口是口否C.10尿失禁口是否C.11压力性损伤口是否C.12其他（请补充）
