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1、最新：糖尿病患者足部感染诊治指南更新与解读摘要国际糖尿病足工作组（IWGDF）/美国感染病学会（IDSA糖尿病患者足部感染诊治指南（2023版）是以高质量的研究结果为证据，以患者重要预后为中心，对GRADE框架进行了更精细的应用后得出的。该文将该指南与IWGDF糖尿病患者足部感染诊治指南（2019更新版）进行比较，从糖尿病足软组织和骨质感染的诊断（含临床诊断和实验室及影像学辅助诊断）和治疗（含抗生素使用、外科手术和辅助治疗）两个方面进行阐述，解析了2023版指南的新增点和亮点，也提出了指南与临床实际存在的个别矛盾点，以期为临床提供更多的关于新指南的借鉴和思考。2023年5月国际糖尿病足工作组;
2、InternationalWorkingGroupontheDiabeticFootzIWGDF）更新了其关于糖尿病相关足部疾病预防和管理指南的指南（简称新指南）1。糖尿病足感染诊治部分由IWGDF和美国感染病学会（InfectiousDiseasesSocietyofAmericazIDSA）共同更新，共给出了25条推荐，推荐强度分为最佳实践申明、强推荐和有条件推荐。相比于旧指南2,新指南的证据更多、内容更丰富而具体，推荐强度却显得更为谨慎。本文将新旧指南进行对比，以期为临床提供更多有用的前沿知识。一、糖尿病足感染的诊断用IDSA/IWGDF的糖尿病足分类方案来评估感染的严重性均被新旧指南强
3、推荐3。其中的严重足部感染或中度感染合并严重相关疾病的糖尿病患者需要住院治疗，是指（1）特定严重创面，包括穿透筋膜、肌腱、肌肉、关节或骨骼等皮下组织的创面；蜂窝组织炎广泛（2cm）,远离溃疡或快速进展（包括淋巴管炎）；局部严重炎症或硬结、皱纹、大疱、变色、坏死或坏疽、瘀斑或瘀点及新的感觉缺失或局部疼痛；（2）全身表现严重，急性发作/恶化或快速进展,发烧、发冷、低血压、意识模糊和容量不足实验室检查提示白细胞增多、C反应蛋白（C-reactiveproteinzCRP）升高或红细胞沉降率（erythrocytesedimentationrate,ESR）升高、严重或恶化的高血糖、酸中毒、新发/恶化
4、的氮带血症和电解质异常；存在异物（意外或手术植入）、穿刺伤口、深脓肿、动脉或静脉功能不全、淋巴水肿、免疫抑制疾病或治疗、急性肾损伤，需要适当抗生素和支持性治疗恶化的病情；（3）其他因素严重，如代谢或血液动力学不稳定、需要静脉注射治疗（不适用于门诊门诊不可用的所需诊断测试、存在严重的足部缺血、需要外科手术（不止是小手术I门诊管理失败、需要比患者/护理人员所能提供的更复杂的换药，以及需要仔细、持续观察等4,5o与旧指南相比，新指南相关推荐的等级均由强降为有条件，且证据等级均低1。使用传统技术而非分子微生物学技术来鉴定足部软组织或骨骼样本中一线的病原体。尤其是当糖尿病和可能足溃疡感染患者的临床检查在
5、诊断上模棱两可或无法解释时，要评估血清炎性生物标志物，如CRPsESR或降钙素原(proCaICitOnin,PCT)6,7。与旧指南相比，新指南仍强推荐使用传统诊断技术而非分组微生物学技术，特别是当感染诊断存疑时，对传统诊断技术(如血清炎性生物标志物测定)的推荐等级由弱变成最佳实践申明。(一)软组织感染的诊断糖尿病足皮肤和软组织感染(skinandsoft-tissueinfectionszSSTI)的临床诊断是基于局部或全身炎症症状和体征得出的对于疑似SSTl患者，最好通过刮除或活检来无菌收集创面的组织样本进行微生物培养以明确致病源8。与旧指南相比，新指南的临床诊断标准也为强推荐，疑似诊断
6、内容则由强推荐降至有条件推荐。关于足部温度(无论测量结果如何)或定量微生物分析的使用，新指南突出不将它们用于足部SSTI的诊断，至于是否能用于骨感染的诊断尚未涉及9,10。因而，这条推荐更贴合临床、也更为严谨。例如，足局部温度升高会强烈提示合并有骨髓炎可能。(二)骨感染的诊断糖尿病足骨髓炎(diabetes-relatedosteomyelitisofthefoot,DFO)诊断是临床的重点和难点，与缺乏普遍被接受的定义或标准有关，也与常用诊断试验间一致性较差有关11。建议临床将骨探针试验(probe-to-bonezPTBX线片、ESR.CRP或PCT作为诊断足骨髓炎的初步实验指标6,12,
7、13。同时，强烈推荐当糖尿病患者足部骨髓炎诊断存疑时,进行磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI),或用正电子发射断层扫描(positronemissiontomography,PET白细胞闪烁扫描或单光子发射计算机断层扫描(singlephotonemissionComPUtedtomOgraPhy,SPECT)来代替14,15,16,17。必要时，可以在术中或经皮获取骨骼(而非软组织)样本进行培养，这是诊断骨髓炎公认的标准以及明确病原体唯一确定的方法。但在大多数疑似的DFo患者中，通常不进行骨活检，原因是缺乏经过充分培训的医疗专业人员来进行该手术和(或)担心骨
8、折或诱发骨感染等可能的不良影响18o与旧指南相比，新指南取消了原来被强推荐的疑似DFO患者，如果X线片、临床表现和实验室检查结果与DFO很相符,则不再进一步足影像学检查确定诊断，突出了影像学检查对于DFO的重要性，且将术中或经皮取样本的推荐等级由强推荐降为有条件推荐。二、糖尿病足感染的治疗糖尿病足感染的治疗是多方面的，包括内科抗生素使用和外科清创手术。其中，及时控制重症感染是一种临床挑战,而DFO彻底治疗往往是难点、极易导致截肢可能。（一）关于抗生素使用1 .抗生素的使用原则：（1）不要全身或局部用抗生素去治疗临床未感染的足溃疡1,19。新指南在这里突出了不要为了降低新感染的风险或促进溃疡愈合
9、而去用抗生素的概念，值得临床加以注意。（2）抗生素制剂选择需要综合考虑患者多种个体因素，包括可能或已被证实的致病病原体及其抗生素敏感性、感染的临床严重程度、已发表的该药剂对糖尿病相关足的感染有效性的证据、不良事件的风险（包括共生菌群的附带损害药物相互作用的可能性，以及药物的可用性和成本等20,21,22,23。（3）近期未接受过抗生素治疗并且居住在温带气候地区的有轻度感染患者，仅针对B-溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌、含耐甲氧西林菌株（Methicillinresistantstrain,MRSA）等需氧革兰阳性病原体。这里新指南限定了轻度足的感染，并突出了MRSA这点。（4）在温带气候下糖尿病
10、相关足部感染的患者中，不要根据经验针对铜绿假单胞菌进行抗生素治疗，但如果在前几周内从受累部位的培养物中分离出铜绿假单胞菌，则要给居住在热带/亚热带气候下的中度或重度感染患者经验性抗铜绿假单胞菌治疗。这条推荐等级较旧指南上升，说明针对临床最易耐药菌株之一的铜绿假单胞菌治疗要尽量精准。2 .关于软组织感染的抗生素治疗:（1）以标准（常规）剂量使用任何在已发表的随机对照试验中被证明有效的全身抗生素方案，疗程为12周。这条强推荐是新增点，它突出了软组织感染时抗生素剂型和疗程的选择。（2）如果正规治疗4周后，感染征象仍未得到解决,应重新评估患者并考虑是否需要进一步诊断试验或替代治疗。新旧指南对这点都作了
11、强推荐，说明积极查找创面持续感染的原因很重要，例如窦道存在、合并有骨髓炎或下肢缺血影响抗生素局部浓度梯度等。（3）如果感染正在改善但范围广泛，消退速度慢于预期或者有严重外周动脉疾病（peripheralarterialdisease,PAD）,应考虑继续延长抗生素疗程至34周。这点新旧指南相同，且推荐等级均低（为弱推荐/有条件推荐3 .关于DFO的抗生素治疗：新指南指出，DFO治疗时抗生素使用有其特点。第一，剂型选择的影响因素诸多，其中口服抗生素从胃肠道被吸收到血液中的水平（即生物利用度）特别重要，它能确保药物再从血液被渗透到骨骼中。而后面这个过程是可变的，大多数抗生素在受累骨质中能够达到足够
12、的水平24。指南推荐根据各自国家的给药建议，考虑-内酰胺类抗生素（青霉素类含或不含B-内酶抑制剂、头泡菌素、碳青霉烯类甲硝嘤（与其他抗生素联合使用克林霉素、利奈嗖胺、四环素类、甲氧茉碇-磺胺甲恶嘤、达托霉素、氟瞳诺酮类或万古霉素，但不考虑替加环素、也不允许用利福平1。第二，剂量可能需要比标准剂量更高。（1）治疗时间：对于糖尿病相关足骨髓炎和骨缘培养阳性的患者，小截肢后，考虑长达3周的抗生素治疗；未进行骨切除或截肢时，考虑长达6周的抗生素治疗25,26。这为有条件推荐，也是新增点，它既回答了做或不做骨性清创两者不同抗生素使用疗程的问题,也是对旧指南无软组织感染且所有感染骨都已手术切除，抗生素治疗
13、DFO仅需几天的更正。（2）随访时间：抗生素治疗结束后至少随访6个月，使用预后来诊断糖尿病相关足骨髓炎的缓解。这条新增点为最佳实践申明，它明确了DFO的随访时间。但由于大多数有糖尿病足感染史的患者未来足并发症的风险很高，因此有必要对这一人群进行终身频繁地足部检查27。总之，DFo治疗时，抗生素选择要考虑生物利用度等因素，剂量要按照推荐的上限给药，并且总疗程通常要比SSTI的治疗长很多。（二）关于外科治疗严重感染或中度糖尿病相关足部感染并伴有广泛坏疽、坏死性感染，提示深部（筋膜下）脓肿、筋膜室综合征或严重下肢缺血症状时，应紧急进行外科会诊28,29。这条最佳实践申明与旧指南基本相同，只是去掉了非
14、外科医师应该请外科专科会诊这句话，我们可以理解为，所有医师都需要请外科专科会诊，例如烧伤外科医师在面临严重下肢缺血患者时需要及时请血管外科医师会诊。同时新指南对DFo外科治疗的新增推荐引人注目分别是以下几点（1）患有糖尿病、PAD和足溃疡或坏疽并感染足部任何部位的患者，应立即咨询外科专家和血管专家，以确定引流手术和（或）血运重建手术的适应证和时间。这条是最佳实践申明，确定了立即请外科专家会诊的指征和任务。（2）考虑对中度和重度糖尿病相关的足部感染进行早期（2448h内）手术并结合使用抗生素，以清除感染和坏死的组织30。（3）考虑对患有糖尿病相关足部骨髓炎的患者进行感染骨的手术切除并联合全身抗生
15、素治疗。另外，仅用抗生素保守治疗而不考虑手术的情况有：（1）前足骨髓炎，不需要立即切开和引流来控制感染；（2）无PAD;（3）无暴露的骨骼。对这3种非手术治疗适应证的描述是今年指南的亮点之一,与临实际情况相符。（三）关于其他治疗方法新旧指南均不推荐下列几种方法用来治疗糖尿病足感染。1 .辅助性粒细胞集落刺激因子治疗31,或局部防腐剂、银制剂、蜂蜜、噬菌体疗法或负压（有或无滴注）创面治疗1,31。2 .高压氧或局部氧疗作为感染治疗单一指征的辅助治疗,因为缺乏实质性数据来支持它们的抗感染作用，且成本高和可用性低，公平性和可行性也受到限制，故不被推荐1。3 .局部（海绵、乳膏和水泥）抗生素与全身抗生
16、素联合使用去治疗软组织感染或DFO32,33。这条意见与目前的临床使用情况有些出入，例如抗生素骨水泥因其多重作用，近几年在国内得到较为广泛的应用34o这提示我们，一方面要遵循指南，但另一方面也要探索性应用和研究，找出更多循证医学证据来确定支持或否定该推荐。最后，我们还需要关注旧指南中已被取消的几条推荐，不再过多将它们列入临床考虑。例如，不再推荐轻度和大多数中度感染患者口服抗生素治疗；对居住在热带/亚热带气候或在几周内使用过抗生素或合并严重PAD的患者，中重度感染经验性抗生素方案建议覆盖革兰阳性菌（常从革兰阴性菌中分离）和可能专性厌氧菌，然后根据临床反应、培养和药敏结果重新调整方案；也不再推荐关于DFO抗生素治疗不超过6周的概念。总之，新指南强调了循证证据，提高了推荐意见的科学
