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1、最新：肺癌合并恶性胸腔积液诊疗专家共识2024摘要恶性胸腔积液几乎可发生于所有恶性W瘤，其中肺癌是导致恶性胸腔积液最常见的病因。一旦出现恶性胸腔积液表明肿瘤已发生远处播散或已进展至晚期，患者预期寿命将明显缩短。大量的胸腔积液会限制患者的心、肺功能，影响机体血氧灌注水平，严重降低患者的生存质量，甚至部分患者经过全身治疗后在肺部原发肿瘤已获得缓解的前提下，其恶性胸腔积液仍得不到理想控制，影响临床治疗效果。应当在规范化治疗肺癌的同时，积极采取措施，减少或控制恶性胸腔积液。近年来，随着基础研究和临床研究的不断深入，关于肺癌合并恶性胸腔积液的诊断和治疗手段又有了新的进展。中国健康促进与教育协会和中国抗癌
2、协会癌症康复与姑息治疗专业委员会组织相关专家基于现有的研究证据，结合中国的临床实践经验，总结了肺癌合并恶性胸腔积液诊疗的相关问题并提出共识意见，旨在规范肺癌合并恶性胸腔积液的诊断和治疗流程，以期为医师临床诊疗实践提供参考。【关键词】肺肿瘤；恶性胸腔积液；诊断；治疗；专家共识恶性胸腔积液(malignantpleuraleffusion,MPE)是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性W瘤转移至胸膜引起的胸膜腔积液。肺癌是导致MPE最常见的病因，约占MPE的1/3,同时MPE也是肺癌患者预后不良的重要因素。据统计，10%15%的非小细胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSC
3、LC)患者初诊时合并MPEz50%的NSCLC最终会转移至胸膜而引发MPE,约11.16%的小细胞肺癌(smallcelllungcancerfSCLC患者初诊时合并有MPEzSCLC合并MPE的全程数据尚未见报道。MPE一般提示肿瘤出现胸膜转移或已进展至晚期与未合并MPE者比较，合并MPE患者中位生存时间缩短(分别为7.7和17.7个月,P0.001为进一步规范临床对肺癌合并MPE患者的诊疗流程，提高我国肺癌合并MPE的诊疗水平,中国健康促进与教育协会联合中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会组织国内相关领域的部分专家进行讨论，制定本共识。工作小组检索MedlinexEmbasexCoch
4、rane等数据库，确定本共识草案，随后由编审委员会成员进行多轮讨论并投票，直至达成共识。共识推荐级别分为3个等级:(1)1级推荐，90%的专家委员会成员同意;(2)U级推荐，75%90%的专家委员会成员同意;(3)In级推荐,50%0.5;(2)胸腔积液乳酸脱氢酶(lactatedehydrogenase,LDH)/血清LDH比值0.6;(3)胸腔积液LDH水平大于血清LDH实验室正常值上限的2/3;符合上述任一条件者即可诊断为渗出液，无一符合则考虑为漏出液，应排除MPE的可能。此外，通过观察胸膜腔积液的外观亦可鉴别，如MPE一般呈血性、淡血性、浆液样，乳糜胸的积液呈牛奶样，脓胸的积液外观呈脓
5、性，肺炎引起的胸膜腔积液及其他良性积液外观常呈棕褐色。推荐意见1目前MPE诊断的金标准仍是在胸腔积液细胞沉淀中找到恶性细胞或在胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理改变；超声等检查方法有各自的特点及优势，可依据不同情况使用（推荐级别：I级I三、肺癌合并MPE的分级临床上按积液量及影像学检查结果将MPE分为少量、中量、大量3个级别。常用影像学检查手段是CT（患者取仰卧位I少量MPE表现为积液最高位置通常在第4后肋间水平以下,积液量一般在500ml以下；中量MPE表现为积液最高位置通常在第4后肋间与第2后肋间之间水平，积液量一般在5001000ml;大量MPE表现为积液最高位置通常超过第2后肋间或积液
6、已达肺门以上，积液量一般超过IOoOmlo四、肺癌合并MPE的治疗原则和策略肺癌合并MPE的治疗包括全身治疗和局部治疗。全身治疗即通过积极治疗肺癌原发疾病从而缓解MPEz是治疗肺癌合并MPE的基石。临床上需根据驱动基因的表达状态以及免疫分型对肺癌合并MPE患者给予相应的全身治疗，具体治疗方案参见中华医学会、中国抗癌协会和中国临床肿瘤学会发布的肺癌诊疗指南。局部治疗是针对原发性肺癌引起MPE的治疗手段，主要目的是缓解患者症状、提高生活质量。对于症状明显、合并较大量MPE的患者建议先选择局部治疗缓解症状。推荐意见2肺癌合并MPE应以积极的全身治疗为主，亦可同时采用局部治疗手段缓解症状、提高生活质量
7、(推荐级别：I级I五、肺癌合并MPE的疗效评价标准肺癌合并MPE的疗效评价亦参考1980年世界卫生组织标准。(1)完全缓解(completeresponse,CR):积液消失，至少持续4周以上;(2)部分缓解(partialresponse,PR):积液显著减少,至少在50%以上,并维持4周以上；(3)无效：积液减少不足50%,或增加但不超过25%;(4)进展：积液显著增加或患者死亡。CRPR为有效。六、肺癌合并MPE的局部治疗(一)胸膜腔穿刺置管引流术胸膜腔穿刺置管引流术是通过穿刺-置管-引流的方式治疗胸腔积液的方法。对于有症状的肺癌合并MPE患者，可采用本方法缓解胸闷、呼吸困难的症状。荟萃
8、分析显示，经胸膜腔置管引流术干预后，95.6%的患者呼吸困难等症状可获得显著改善。首次接受胸腔穿刺引流时，积液引流量应控制在6001000ml,还需注意控制排液速度,保障患者生命体征平稳。对于非危重症或急症患者，建议在超声引导下行胸膜腔穿刺引流术以提高安全性，并在治疗后行胸部X线、CT等检查以了解患肺复张情况。目前，胸腔积液引流术在临床上主要用于缓解症状、明确诊断，也可作为终末期患者的姑息治疗手段。如患者因留置引流管发生感染，建议优先采用抗生素治疗，必要时采用局部使用抗菌药物及更换引流管。推荐意见3MPE的局部治疗推荐首选胸膜腔穿刺置管引流术（推荐级别：I级工推荐意见4引流量及引流速度依据患者
9、症状缓解程度决定，首次、单侧引流量一般不超过100oml（推荐级别：I级推荐意见5因留置引流管而发生感染者，应尽早采取经验性抗生素治疗，同时留取标本行病原学检查和药物敏感试验；如发展为脓胸，应按急性脓胸处理（推荐级别：工级（二）胸膜腔药物灌注治疗1 .化疗药物灌注：对于MPE患者，行胸膜腔穿刺置管引流术的同时，给予胸膜腔药物灌注抑制积液再生已成为常用的治疗方法。因化疗药在胸膜腔给药比全身给药的浓度高、局部疗效好、全身不良反应轻，故常选用。常用的胸膜腔灌注化疗药物有顺粕、卡钳、博来霉素。顺粕作为第一代粕类药物，抗肿瘤活性较强，在胸腔灌注中应用较为广泛。顺粕不仅能直接杀伤局部肿瘤，还能刺激引起胸膜炎和胸膜粘连，导致胸膜腔闭塞；此外还可通过胸膜毛细血管吸收进入循环，再通过多种方式抑制原发灶和转移灶，减少胸腔积液，是MPE的常用治疗方法
