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1、神经内科疑似为急性脑梗死的颅内静脉窦血栓形成病例分析专题报告颅内静脉窦血栓形成(cerebralvenoussinusthrombosis,CVST)是一种少见的特殊类型的脑血管疾病，在所有脑血管病中占0.5%1.0%,容易误诊，现对我院收治的1例酷似为急性脑梗死的CVST患者报道如下。1.病例资料患者，女，35岁，1周前因头痛和咳嗽到当地县医院住院，按“感冒”治疗无好转，6h前在起床时发现左侧肢体偏瘫，于2017年7月9日入我院。既往史：平时月经不规则，发现“卵巢多发囊肿”5年，间断服用“黄体酮和怏雌醇环丙孕酮片”。查体：四测正常；心肺腹部查体无异常；左侧上下肢痛触觉减退，肌力0级，肌张力低
2、、腱反射减弱，右侧上下肢查体正常，病理征阴性。血和尿常规、肝肾功能、心肌酶学和电解质均正常，血浆D-二聚体0.75ug/ml(正常值V0.5ugIn1)。心电图、头部CT血管成像(CTA)和CT平扫均未见异常(图1、图2)。图12017年7月9日头部CT平扫未见异常图22017年7月9日头部CT血管成像未见异常入院诊断：急性脑梗死（右侧大脑半球）？入院后予阿司匹林0.lgd、瑞舒伐他汀IOnIg/d口服以及对症支持治疗。当晚患者出现全身抽搐，伴双眼上翻、牙关紧闭、口吐白沫和意识丧失，抽搐持续约Imin后停止，意识逐渐转清醒。颅脑MRI+MRV见双侧额叶呈高信号，广泛静脉窦血栓形成（图3、图4）
3、。图32017年7月9日MRV示上矢状窦、右侧横窦及乙状窦广泛静脉窦血栓形成（箭头所示）图42017年7月9日MRl示双侧额顶叶中线旁脑实质肿胀（箭头所示）腰穿脑脊液压力35OnInIH20,颜色清亮，Pandy试验阳性，细胞总数1002106L,白细胞2X106/L,总蛋白544mgL,余均正常。诊断为CVST。用低分子肝素钠500OU皮下注射,一天两次，病情逐日好转，3d后左侧肢体肌力恢复至3级,5d后恢复至5级。1周后加用华法林2.5mgd口服，复查腰穿脑脊液压力为25OmmH20,颜色清亮，PanCIy试验阳性，细胞总数2X106/L,白细胞1X106/L,总蛋白474mgL,余均正常
4、。2周后复查颅脑MRI+MRV见静脉窦血栓减少（图5、图6）。患者于2017年8月1日出院，出院后随访2月，病情无复发。图52017年7月22日MRV示上矢状窦、右侧横窦及乙状窦血栓形成较前好转（箭头所示）图62017年7月22日MRl示双侧额顶叶中线旁脑实质肿胀较前好转（箭头所示）2.讨论CVST好发于青年女性患者，可能与女性服用激素或避孕药物等因素有关，西方国家有1/3的育龄期女性患者服用过避孕药，约占所有CVST患者的l2oCVST临床表现多样，头痛最常见，约70%90%的患者存在头痛，约44%的患者可有癫痫发作，尤其是产褥期CVST患者癫痫发作率达76%,约40%60%的患者可出现偏瘫
5、和偏盲等神经功能缺损症状，部分危重患者可出现意识障碍、昏迷或死亡。本例患者以头痛和咳嗽等“感冒”症状起病，1周后突发左侧肢体偏瘫，颅脑CT平扫未见异常，疑似急性脑梗死，随后出现抽搐和意识障碍等表现，根据患者有服用雌孕激素史，机体存在血液高凝状态，高度怀疑CVST,及时做了颅脑MRV检查，最后证实为CVSToCVST可使局部脑组织静脉回流受阻而引起脑组织缺血缺氧，甚至坏死或出血，从而导致局灶性或全脑性神经功能缺损症状。本例患者先后出现了头痛、偏瘫、抽搐和意识障碍等症状，从整个病程表现来看，比较符合典型的CVST,但开始的表现却酷似急性脑梗死，造成误诊。CVST的检查主要有脑脊液和影像学检查，脑脊
6、液压力增高常为CVST诊断提供重要线索，CT和MRl平扫由于其阳性率及特异性不高，容易误诊，故不是诊断CVST的可靠检查手段。当CT及MRl平扫正常而脑脊液压力增高，应高度怀疑CVST,需及时做MRV检查。MRV检查可直接发现静脉窦充盈缺损或流空影。有文献报道MRI联合MRV检查阳性率达90%o因此，常作为CVST的首选检查方法。CVST的治疗主要包括病因和抗凝治疗，目前国内外公认CVST的一线治疗是抗凝治疗，对于无禁忌证的患者，应尽早抗凝，本例按此方案治疗效果较好。通过这个病例提醒我们，对于育龄妇女，有服用避孕药物史，无脑血管危险因素，出现头痛、偏瘫和抽搐等症状，颅脑CT或MRl平扫未见异常，或治疗效果差，应高度警惕CVST可能，尽早做颅脑MRV检查，早确诊，早治疗，从而改善预后。
