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1、肝病腹水的管理2023年亚太肝病学会指南2023年5月，亚太肝病学会（APASL）发布肝病腹水的管理指南，内容主要包括肝硬化和慢加急性肝衰竭（ACLF）患者腹水、低钠血症、肝性胸水和肝肾综合征的诊断、鉴别诊断及处理。国际专家小组应邀制定本指南，使用两套德尔菲问卷收集专家意见，然后所有专家通过线上讨论并协商制定最终的指导意见。本指南中的循证医学证据等级评估参照GRADE分级的指导原则，将证据质量分为高（八）、中（B）、低或极低（C）三个水平,将推荐意见分为强推荐（1）和弱推荐（2）两种。1腹水的评估推荐意见：（1）推荐对所有出现以下情况的患者行诊断性腹腔穿刺术（A1）:新发23级腹水；因腹水恶化
2、或肝硬化任一严重并发症，包括因ACLF入院；临床怀疑自发性细菌性腹膜炎（SBP）;临床怀疑非门静脉高压引起的腹水。（2）首次出现腹水患者的初步实验室评估应包括腹水总蛋白、白蛋白、血清腹水白蛋白梯度和中性粒细胞计数。在复发性腹水患者中，应常规检查中性粒细胞计数，其他检查应根据具体病例而定（A1）。（3）如怀疑腹水患者存在SBP,应于抗生素使用前，抽取至少10mL(4)在结核高发地区,腹水腺昔脱氨酶可用作初步检测(C1)。2门静脉高压性腹水的管理2.1 一般管理推荐意见：(1)对于肝硬化腹水的管理，强烈建议戒酒和病因治疗(如抗病毒药物治疗慢性病毒性肝炎)(A1)。(2)腹水患者应避免使用非苗体抗炎
3、药、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和其他肾毒性药物(B1)。(3)对于存在动脉高压或其他心血管指征的患者，血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂可谨慎用于12级腹水患者(C2)。2.2 限制膳食盐摄入推荐意见：(1)对于肝硬化腹水患者，建议适度限钠(80120mmol/d),相当于23gd钠或56.5gd食盐(NaCl)(B1)。(2)应避免过度限钠(ianoMkcriteriaofrefractoryaschesaccordingtothe!CAconsensusstatementanddiuretic-inducedcomplicationsICA谏固件腹水逡断标布利双
4、剂抵抗性膜水 利双剂席治性腹水治疗时间无应答水早IW复发 利尿剂相关的并发症fWikfii利双利治疗取水无应捽反应或已控制的腹水仪期复发IL无法BiW难以控制的利尿为物相关并发症导致无法使用最大剂量的利尔剂.使腹水无法控制或H期出现更发且无法债防的IIt水眼处饮食(钠90mmold)和最大利尿制治疗(螺内(ft400mft+塞米16OmR)至少I周体质状减少0.8kg.及钠潴尿钠状低I毋食的报人依),却过4,1已经控制的腹水4周内再次出现2级或3级糕水低的痛症也清蝌水平下降超过IOmmWL.降至低于125m4L高怦IM疵网济怦6mmoll.低鲫机能清怦3mmolL肝性IM病在没有任何其他诱因的
5、情况下发展为脑病H功能障碍48h内41肌肝开启X3nll.(26.5mo)或较JS线值(3个月内最后一次门番曲肌肝)开而50*和/或尿fitV.5mlg且持续时间*h失Ml肉重事推荐意见：(1)RA患者应继续限制食盐摄入(56.5g/d),以降低腹水积聚的速度(C1)(2)RA患者应停用利尿剂。对于利尿剂难治性腹水患者，在纠正利尿剂引起的并发症后，可以从小剂量开始使用利尿剂(C1)。(3)重复行LVP是RA的一线治疗方法(A1)o(4)当腹腔穿刺放腹水量5L时，每放IL腹水需同时输注68g白蛋白，以预防穿刺放液诱发的循环功能障碍(A1)o(5)接受中等容量穿刺放腹水的ACLF患者，每放IL腹水
6、需同时输注68g白蛋白(Bl)。(6)RA患者可考虑长期输注白蛋白;然而，证据是有限的(C2)。(7)经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)可考虑作为RA患者肝移植的过渡或不适合移植患者的治疗选择(A1)。(8)TIPS支架直径10mm可降低TIPS后肝性脑病的发生率A1(9)TIPS术后应继续适度限钠和使用利尿剂，直至腹水消退(B1)o(10如果TIPS术后腹水复发应怀疑为支架内血栓形成或狭窄;B1(11)所有RA患者均应考虑行肝移植(A1)。(12沫多君可用于RA患者,可能对低平均动脉压的患者更有益B1)。(13)米多君的起始剂量应为5mg,每日3次，并根据平均动脉压的升高情况逐步增加剂量(C
7、1)。(14)由于缺乏数据，不推荐门诊使用特利加压素控制腹水(C1)。(15)临床试验中，低剂量托伐普坦可用于RA,以改善腹水控制，并减少标准利尿剂方案相关的不良事件(B2)o(16)不适合行TlPS或肝移植的RA患者可能受益于自动低流量腹水泵(Alfapump)的使用。然而z该替代治疗方案仅限于有经验的中心，并需要监测以预防感染和肾功能不全等不良事件的发生(B2)。5低钠血症5.1低钠血症患者的评估推荐意见：(1)低钠血症(血清Na135mEq/L)与肝硬化患者的发病率和病死率增加相关(A1)o(2)尽管大多数肝硬化患者有高容量性低钠血症，但也应评估低容量性和等容量性低钠血症的情况,包括评估
8、甲状腺功能和肾上腺功能(B1)。5.2高容量性低钠血症的处理推荐意见：(1)出现中重度或症状性低钠血症的患者应停用利尿剂(C1)o(2)建议中重度或有症状的低钠血症患者将自由水限制在1L/d,以防止血清钠水平进一步下降(C1)。(3)静脉输注白蛋白可提高血清钠水平；然而，缺乏支持其使用的高质量证据(C1)o(4)抗利尿激素受体拮抗剂的使用仅限于无肾功能衰竭的高容量性或等容量性低钠血症患者(B1)。(5)对于有症状或严重低钠血症的患者或计划即将行肝移植的患者,可使用高渗盐水进行短期治疗(C2)6肝性胸水(HH)推荐意见：(I)HH的一线治疗包括限制钠和应用利尿剂(C1)o(2)新发胸腔积液、孤立性左侧胸腔积液、无腹水的胸腔积液或因急性失代偿或感染症状和体征入院的患者需要行诊断性胸腔穿刺(C1)。(3)有呼吸窘迫的患者应行治疗性胸腔穿刺放液(C1)。(4)对于不适合TIPS或肝移植的患者，可根据具体情况提供隧道式胸膜腔导管留置术
