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1、脑病科医师晋升副主任医师病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*202*年*月*曰单纯疱疹病毒脑炎病例分析病例分析专题报告影像分析平扫CT显示右侧前颗极肿胀，局部脑沟和外侧裂消失。前内侧低密度导致灰白质界限消失（箭）。本院急诊放射科医生回顾了患者的外院影像，同意右前颗叶低密度的初步解释。病灶的直径约为3cm。放射科医生还指出存在局部占位效应和中线向左侧移位约2mmo他们认为，病灶最符合脑肿瘤或脑炎，而不是亚急性脑卒中。鉴别诊断鉴于患者的初步临床表现，最近的病史，和有关神经系统检查，结合外院头CT报告结果，有很多种鉴别诊断。起初，依据亚急性颗叶梗死的报告，主要怀疑
2、缺血性脑血管意外。但由于患者有发热和顽固性癫痫，这似乎不太可能。鉴于他的CT扫描所描述的一些非特异性表现，肿瘤也可纳入考虑，但结合患者的近期起病以及发热，这种概率很小。脑膜炎或脑炎等感染性疾病似乎更容易伴发患者就诊前那样的发热、萎靡和轻微的神经症状。由于患者有广泛旅行史，还可考虑寄生虫源性脑脓肿，如猪带绦虫、溶组织内阿米巴原虫，或细菌源性，如沙门氏菌。最后，鉴别还应包括毒物的摄入或代谢紊乱，患者这个年龄不太像新发的原发性癫痫。急诊处理考虑到感染仍然是鉴别诊断之一，我们开始万古霉素和头抱曲松经验性抗生素治疗以及经验性阿昔洛韦覆盖病毒性脑炎，并预约了MRI检查。TlWI轴位像显示右侧颗叶肿胀，灰白
3、质信号降低，提示水肿。软脑膜（长箭头）和实质内可见强化，主要累及灰质（弯箭头）。内侧颍叶增强较外侧明显，提示内侧颗叶受累为主。MRI显示右前颗叶T2高密度病灶，伴局灶性出血和轻度占位效应，与先前CT显示的相同。而放射科医生认为，这些改变不仅可以见于病毒性脑炎，也可以用肿瘤或自身免疫性炎性疾病解释。结合临床表现，这很可能是单纯疱疹病毒（HSV）脑炎。患者病情危重，随后被收入神经重症监护病房（NTCU）进一步治疗。由于担心脑疝风险，腰椎穿刺脑脊液检测被推迟。HSV脑炎讨论概述病毒性脑炎，或脑部炎症伴相关神经系统改变，是一种罕见但具有破坏性的病毒感染并发症，年发病率约1.4-2.2/10万人。单纯疱
4、疹病毒（HSV）脑炎是美国重症病毒性脑炎最常见的原因，占每年约20000例流脑炎的10%20%O大多数成人单纯疱疹病毒性脑炎都是由单纯疱疹病毒1型（HSV-I）引起，约10%的病例可以归因于HSV-2。与许多其他感染性疾病不同，免疫功能低下患者感染单纯疱疹病毒性脑炎的概率是不变的，年轻人和老人的感染概率一样：大约一半发生在50岁以上的老年人，而三分之一发生在小于20岁的年轻人。由于大多数病例发生在HSV感染后，近1/3的HSV脑炎患者脑实质内可能为病毒再激活状态。虽然诊断敏感性的提高使研究人员对病情较轻的病例（约占所有记录的16%25%）有所警觉，HSV仍然是美国最常见的致死性脑炎的病因；未经
5、治疗的患者总体死亡率仍保持在70%。那些没有接受适当的治疗生存下来的患者中，只有2.5%恢复了正常的神经功能。该疾病的早期诊断是非常重要的，在患者意识丧失前得到恰当的诊断和治疗，死亡率可下降到17%30%之间。如果在发病4天内开始治疗，死亡率可降低到8%。典型临床表现单纯疱疹病毒性脑炎主要累及颗叶和下额叶，症状包括急性发热、头痛、定向力障碍、意识水平的改变，以及各种神经系统体征。在近90%HSV脑炎患者中，神经功能障碍包括偏瘫、失语、吞咽困难、共济失调或局灶性癫痫。与脑膜炎患者不同，HSV脑炎患者不经常出现恶心、呕吐、颈强直和畏光。诊断要点与其他病毒脑炎相同，脑脊液分析通常显示轻度细胞增多，以
6、淋巴细胞为主，蛋白升高，血糖正常。此外也可存在红细胞和黄变，高达84%的患者脑脊液中存在红细胞。然而，尤其是在早期疾病过程中，脑脊液检查可以不同，甚至可能是正常的。以前，明确诊断单纯疱疹病毒性脑炎需要脑活检，现在脑脊液聚合酶链反应（PCR）已成为诊断的金标准。PCR检测脑脊液HSV-I和HSV-2DNA的敏感性大于95%；发病3天内的极少数患者可能漏诊。需要注意的是，病毒培养缺乏敏感性，不能用于排除疾病。影像学检查要点单纯疱疹病毒性脑炎的诊断不依赖影像学检查，MRI是可用的最敏感的方法。早期发现包括题叶水肿，有时伴占位效应。CT在疾病早期的敏感性仅约50%,随着感染的进展，动态成像可识别病变，
7、CT病灶的出现是预后不良的指征。所有模式的成像均反映了病毒颗粒导致的病毒感染。当感染发生时，可以看到肿胀的表现，通常从内侧颗叶开始。HSV好发于但不仅限于这些部位，有时分布在整个题叶甚至到下额叶和额极。感染和随后的炎症导致微血管开放，从而导致组织强化。随着感染的进展，局部组织的血管炎与短暂性高血压可导致微出血。CT上的表现可能只是脑容积增加（肿胀导致），CT值减少（由于细胞毒性或血管源性水肿），或两者均有。在感染后期，皮层可能出现点状出血，但这是CT的晚期表现且不敏感。MRl能更好地描述软组织信号的差异，因此可以更好地描述病变。平扫TlWI成像可显示组织扩大伴脑沟消失，但水肿可以是轻度的（图2
8、）o增强MRI可显示模糊增强，通常在皮层分布区域，并表现为软脑膜强化的模式。磁敏感加权成像可以揭示散在微出血，使点状出血更明显。弥散成像可以显示斑片状弥散受限，间以弥散增加。在T2和FLAlR（液体衰减反转恢复）加权成像，可见组织信号增高及扩张。脑电图的意义约80%的单纯疱疹病毒性脑炎病例脑电图（EEG）异常，一般都是非特异性改变。同样地，急性脑炎的脑电图异常程度与病情严重程度不相关。因此，脑电图一般仅限于那些昏迷或意识显著改变患者非惊厥性癫痫活动的识别。治疗要点鉴于未经治疗的HSV脑炎的潜在毁灭性的后果，建议对所有患者疑似脑炎启动抗病毒治疗，甚至在确诊前。治疗延迟与预后不佳有关。阿昔洛韦、鸟
9、昔类似物可抑制病毒DNA的复制，是首选的抗病毒药物，它可提高生存率,减少生存患者的严重神经功能缺损。肾功能正常的患者经典剂量是IonIgkg静脉注射，每8小时一次。成人的标准疗程是1014天，但多达5%的患者会复发，一些专家建议抗病毒疗程达3周。糖皮质激素，如地塞米松，可在疾病急性期发挥减轻水肿和降低颅内压的作用，地塞米松与阿昔洛韦联合治疗的患者预后优于单用阿昔洛韦治疗，但数据仅来源于一项回顾性研究报告。研究人员目前正在研究该结果是否可在更大的前瞻性试验中复制。由于癫痫频繁发作不仅见于HSV脑炎急性期，并且高达20%的患者可复发，因此有癫痫发作证据的患者推荐抗癫痫药物治疗12个月。患者脑电图一
10、般显示异常，但均为非特异性表现，所以它的效用主要用于在意识改变或昏迷患者鉴别非惊厥性抽搐发作活动。本例患者的治疗及随访本例患者入NTCU后，接受了感染科的评估，建议继续阿昔洛韦治疗以及经验性抗生素万古霉素和头抱曲松治疗。长程脑电图监测显示使用异丙酚镇静时癫痫发作，因此继续给予左乙拉西坦和苯妥英抗癫痫治疗。由于住院第2天患者出现持续性癫痫发作，又加用了苯巴比妥。最终，在患者住院第六天，尽管给予最大量抗癫痫治疗，持续脑电图仍有难治性癫痫持续状态证据，患者被送到手术室接受神经外科治疗，行前颗叶切除术以减轻占位效应，并获得了脑脊液和组织样本。脑活检病理符合广泛性脑膜脑炎。脑脊液PCR检测单纯疱疹病毒1
11、型阳性。手术后，脑电图显示仍有癫痫活动，因此加用拉科酰胺和托此酯抗癫痫治疗。术后5天，停用镇静药时患者开始遵循指令活动，拉克酰胺、托叱酯和苯巴比妥在接下来的几天也都停用了。患者的神经功能状态在接下来的几天大幅改善，在住院第10天拔管。然后他从ICU转入普通病房，静脉注射阿昔洛韦治疗持续共3周，并继续维持左乙拉西坦和苯妥英预防癫痫治疗。患者在第18天出院转至康复中心时，唯一的显著神经功能缺损是轻度记忆障碍和步态不稳。在完成一个综合性脑损伤康复计划后，患者在就诊1个月后出院回家。他在注意力、解决问题和记忆方面仍然有轻微的障碍，但已恢复到他的基线功能状态。Take-homepoints：所有发热、精神状态改变，以及包括癫痫发作在内的各种神经症状的患者，鉴别诊断应考虑HSV脑炎。HSV脑炎的诊断主要依靠脑脊液单纯疱疹病毒PCR检测。神经影像不是诊断所必须，MR比CT更敏感，通常显示颗叶水肿。由于病情发展迅速，以及存在神经功能完全恢复的可能，阿昔洛韦早期治疗是必要的。
