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1、颈性头晕/眩晕病理、误诊及诊断要点颈性头晕/眩晕颈性眩晕是颈部问题导致的眩晕发作。颈性眩晕的概念，最早于1955年由Ryan和Cope提出。而对颈性眩晕机制的假说，最早可追溯至1926年由Barre和Lieou提出的交感神经刺激假说。对于颈源性头晕发病机制的假说主要包括4种，分别是：交感神经功能障碍（Barre-Lieou综合征）、旋转性椎动脉闭塞综合征（BoWhunter综合征）、本体感觉传入障碍和偏头痛相关的颈性头晕/眩晕。发病机制1）交感神经功能障碍（Barre-Lieou综合征）Barre和Lieou提出颈椎退行性变刺激了包绕在椎动脉的交感神经丛，引起血管反射性收缩，脑血流量下降，致眩
2、晕、耳鸣、头痛、视物模糊、瞳孔扩大以及恶心呕吐等一系列的症状体征，并将其命名为Barre-Lieou综合征。2）旋转性椎动脉闭塞综合征（BOwhUnter综合征）血管假说又称Bowhunter综合征（BHS）,也被称为旋转性椎动脉闭塞综合征（Rotationalvertebralarteryocclusionsyndrome,RVAOS）,是转头使椎动脉受压导致后循环供血明显下降，出现一过性症状。诊断标准及其严格，必须满足以下条件：旋转性椎动脉闭塞综合征诊断标准头部正中位时椎动脉血管显影正常；转颈后血管造影确实看到椎动脉压迫，血流中断；TCD监测椎动脉以后的血管如基底动脉或大脑后动脉，在转颈前
3、血流正常，转颈后血流中断，血流中断一直持续至头位恢复至正中位压迫解除时，血流恢复时比基础血流约有1096的增多；强调与转颈、血流中断一致的临床症状：转颈前无症状，转颈后出现症状，症状一直持续至头位恢复至正中位，血流恢复时症状才消失；强调临床症状除了晕，还应有其他脑干小脑症状如意识下降、视力模糊、言语含糊、跌倒、肢体麻木无力等。这些常常有一侧椎动脉发育不全，前后循环交通支缺如等情况，后循环血供主要依靠发育健全的另一侧椎动脉提供，转颈时压迫原本健全的椎动脉，而另一侧椎动脉和前循环又无法提供侧枝代偿，致使临床出现眩晕等症状发作。3）本体感觉传入障碍1955年Ryan和Cope提出颈性眩晕概念时，就认
4、为颈性眩晕是由于高位颈椎病变导致的深感觉（本体觉）传入异常所致的。1996年Furman和Cass提出的颈源性头晕中，定义进一步修改为颈部深感觉异常所导致的空间定位障碍或失衡的非特异性感觉。此假说与Barre-Lieou综合征及Bowhunter综合征有着本质的区别：首先，无论是Barre-Lieou综合征还是Bowhunter综合征，在机制解释的终末阶段，均涉及到椎动脉受压或痉挛而导致的供血不足，而此假说完全不涉及血管机制。其次，此学说中涉及的头晕症状定义为空间定位障碍或失衡的非特异性感觉，此概念与之前颈性眩晕概念中提及的眩晕及眼震有着本质的区别。本体感觉传入障碍机制，自提出后，获得了越来越
5、多关注，是目前国际上及国内主流学术界较为认同的颈源性头晕的可能机制。但由于缺乏诊断的金标准，故仍然只能作为排它性诊断而存在。4）偏头痛相关的颈性眩晕前庭性偏头痛，最早于1917年由Boenheim医生提出，历经近百年，在2012被国际头痛学会及国际前庭学研究领域的权威组织Barany学会承认，并将其纳入ICHD-III的附录中。该理论依据主要包括以下3条：偏头痛与眩晕紧密相关一一约1/3偏头痛曾经历过眩晕发作；39.7%63%的偏头痛患者伴有肩颈部的疼痛及僵硬感；前庭性偏头痛患者的头晕、失衡和眩晕，可独立于头痛发作。存在相当一部分患者会同时出现眩晕与肩颈部的不适。其发病机制可能与颈部的三叉脊束
6、核尾端颈12复合体（TNC）与前庭神经核之间的双向联通障碍有关。颈性头晕/眩晕存在过度诊断造成这种误诊的原因，可能包括以下2点：1）理论基础更新与国际脱轨对于Bowhunter综合征的诊断，采用诊断标准，症状上强调孤立性眩晕伴自主神经症状，而没有提及其他后循环症状，辅助检查手段又过于简单宽泛，没有提供转颈前后的血流变化情况，不得不让人质疑。2）诊断标准的明显放水总结对于颈性眩晕诊断标准，其主要依据分为以下3点：发作性头晕眩晕、恶心呕吐、耳鸣、肩颈部不适等症状，颈部活动可诱发或加重头晕。颈部血管检查，包括椎动脉MRA及TCD检查，提示单侧椎动脉变细迂曲，血流速度减慢等。颈椎MRI及X线检查提示椎
7、间盘突出或骨质增生等退行性变。与国际上严苛诊断标准相比，这些诊断标准存在以下3个问题:颈部活动和眩晕的关系不明确颈部活动诱发或加重的头晕眩晕并未强调症状持续时间与转颈持续时间的一致性；颈部旋转往往带动头部的旋转，并不能排除前庭系统功能异常所致的头晕加重；鲜少提及与眩晕伴发的黑朦、意识改变、复视、肢体运动感觉障碍、共济失调及构音障碍等后循环缺血的症状。转颈后出现血流下降不能作为金标准？接受的颈部血管检查也往往是在发作间歇期单一体位检查的结果，以至于并不能有效反映患者转颈位时的血流情况，以及与眩晕症状的相关性。即便转颈后出现血流下降，也并不能将其作为诊断颈源性头晕的金标准。颈椎MRI及X线改变不具备特异性普通的颈椎MRI及X线检查提示椎间盘突出或骨质增生等退行性变，在中老年人群中十分多见，完全不具备特异性。对于头晕眩晕诊断具有较高特异性及敏感性的前庭功能检查。1）对于挥鞭伤、颈部骨关节炎、肌筋膜炎等患者，出现与颈部疼痛伴随的空间定位障碍或失衡的患者，应给予深感觉障碍性头晕的诊断。2）对于有明确证据的旋转性椎动脉闭塞综合征患者，应给予BHS的诊断。3）若希望继续使用颈性眩晕概念，应仅限指深感觉传入异常性眩晕。
