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1、XX市医疗保障局防范化解因病返贫致贫长效机制工作方案按照中共XX市委农村工作领导小组关于印发2023年XX市乡村建设行动工作方案的通知要求，进一步做好2023年XX市防范化解因病返贫致贫长效机制，结合我市医疗保障工作实际，特制定本方案。一、总体要求（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，紧紧围绕解决农村居民最关心、最直接、最现实的医疗保障问题，优化医保政策,健全防范化解因病返贫致贫长效机制，统筹完善三重制度综合保障，充分发挥医疗救助托底保障作用，提升医疗保障公共管理服务水平，助力乡村振兴战略全面推进，不断增强农村参保群众获得感、幸福感、安全感。（二）工
2、作原则。一是坚持以人民为中心的发展思想，持续完善脱贫人口待遇保障政策，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，确保政策有效衔接，制度可持续发展。二是坚持以问题导向、目标导向、结果导向，聚焦工作盲点、痛点、堵点、难点问题，“出实招、解难题、见成效”，切实有效防范化解因病致贫返贫风险，加快补齐民生短板。三是坚持尽力而为、量力而行，立足经济社会发展水平和基金收支情况,科学谋划农村居民医保待遇水平，坚决完成脱贫人口“应保尽保”底线任务，不断夯实脱贫人口医疗救助托底政策，推动医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴战略有效衔接。（三）基本目标。以牢牢巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果为基础，以高效开展数据动态监测预警分析为抓手，
3、以实现有效衔接乡村振兴战略为目标，全力保障脱贫人口全部纳入基本医保保障范围，规范诊疗的脱贫人口全部享受托底保障政策，切实有效防范化解脱贫人口“因病返贫”，边缘人口“因病致贫”风险。二、工作任务（一）完善防范化解因病返贫致贫长效机制。健全重特大疾病医疗保险和救助制度，将发生高额医疗费用的易返贫致贫人口和因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者纳入医疗救助范围，对符合规定的个人自付费用在年度救助限额内按规定比例予以救助。（二）强化重大疾病救治管理。积极稳妥有序落实巩固脱贫攻坚过渡期保障政策，逐步将稳定脱贫人口转入常态化保障，稳妥推进超常规保障措施过渡衔接。基本医保逐步实施公平普惠保
4、障政策，脱贫人口与普通居民执行同等基本医保普通门诊统筹支付政策，合规药品费用报销比例为50%o大病保险继续实施倾斜支付政策，脱贫人口与特困人员、低保对象、返贫致贫人口享有同等降低起付线、分段报销比例提高5个百分点、取消封顶线等倾斜保障政策。过渡期内统筹医疗救助政策，2023年对脱贫人口继续实施托底救助，32种门诊慢病规范就医发生的纳入托底救助报销范围的医疗费用托底救助至80%；县域内住院规范就医发生的纳入托底救助报销范围的医疗费用托底救助至90%；县域外住院发生的医疗费用符合急诊、转诊、长期异地就医等政策规定的，基本医保、大病保险报销后的部分纳入托底救助报销范围，托底救助至80%。(三)继续优
5、化落实脱贫人口医保倾斜政策。全力做好参保工作，确保脱贫人口和返贫监测人口“应保尽保”。一是加强数据比对，精准确定脱贫人口和返贫监测人口，将脱贫人口和返贫监测人口信息与医保信息系统中参保人员数据进行逐条比对，排查未参保人员或错误信息。二是根据排查比对信息，及时督导市医疗保险经办中心核实人员信息及参保情况，确保脱贫人口和返贫监测人口“应保尽保”。三是在数据比对核实的基础上，精准健全完善脱贫人口和返贫监测人口参保台账。四是落实实时动态参保，开放参保管理权限，确保新增脱贫人口和返贫监测人口实时参保。五是加大宣传力度，积极引导脱贫人口和返贫监测人口自主缴费参保。健全数据交换和动态监测预警分析机制。一是以
6、国家医保信息平台乡村振兴数据监测模块为依托，按月对农村低收入人口参保、缴费、待遇享受情况、就医流向等数据进行监测。二是充分利用国家医保信息平台，通过信息化技术手段进行数据调取以适应乡村振兴数据监测的需要，实时掌握农村低收入人口参保缴费情况，保障医保各项政策落实到位。三是通过XX省城乡居民医保信息平台对农村特困人员、低保对象、返贫致贫人口，年度个人自负医疗费用累计超过5000元的，实施因病返贫监测。对不属于农村特困人员、低保对象、返贫致贫人口的其他农村低收入人口以及未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口，年度个人自负医疗费用累计超过100OO元的，实施因病致贫监测。对监测中发现的大额医药费用
7、支出人员信息及时与乡村振兴部门、民政部门保持沟通和数据交换，做到及时随访、及时排查，防止返贫风险发生。（四）全面推进医保经办服务纳入公共服务一体化建设。贯彻落实加快完善XX省医疗保障服务体系建设推进服务下沉工作方案要求，坚持以人民为中心，围绕深化医保领域“放管服”改革，打通医保服务“最后一公里”，拟先期在XXXX街道办事处、2个乡镇进行医保服务体系建设试点，最终按照省、市部署要求，推进实现市、乡镇（XXXX街道）、村（社区）医保经办服务全覆盖，建立健全基层医保“有服务机构、有工作制度、有工作人员、有经办窗口、有系统设备、有统一标识、有事项清单”的“七有”工作体系。协调政数、卫健等部门，成立XX
8、市医保经办服务下沉（试点）工作领导小组，负责医保经办服务下沉工作的组织领导。三、保障措施（一）组织保障。切实发挥市医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴专班组织保障职能，按照“五化”工作法抓落实，做到责任到人，分工明确、任务清晰、措施得当，工作落实见成效，工作成效有考评。强化调研督导力度，通过调研督导扫清盲区、发现问题、剖析根源、推动整改。（二）监管保障。严格贯彻执行医疗保障基金使用监督管理条例和相关政策，继续保持基金监管高压态势，严厉打击欺诈骗保行为，用制度提升医疗机构自身医保管理能力，用医疗保障基金使用监督管理条例规范医务人员诊疗行为，切实守好百姓“救命钱”。（三）宣传保障。做好医疗保障助力
9、乡村振兴舆论引导和政策宣传，坚持传统媒体与新媒体相结合的宣传形式，注重挖掘实际案例，加强宣传体验，讲好医保故事，不断激发农村居民参保缴费积极性，努力实现医保政策“家喻户晓”，切实提高宣传的实效性。附：XX市医疗保障局防范化解因病返贫致贫长效机制工作清单XX市医疗保障局防范化解因病返贫致贫长效机制工作清单序号重点任务工作内容责任单位完成时限1完善防范化解因病返贫致贫长效机制。健全重特大疾病医疗保险和救助制度，将发生高额医疗费用的易返贫致贫人口和因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者纳入医疗救助范围，对符合规定的个人自付费用在年度救助限额内按规定比例子以救助。局办公室（待遇保障科
10、）2023年12月底持续坚持2强化重大疾病救治管理。积极稳妥有序落实巩固脱贫攻坚过渡期保障政策，逐步将稳定脱贫人口转入常态化保障，稳妥推进超常规保障措施过渡衔接。基本医保逐步实施公平普惠保障政策，脱贫人口与普通居民执行同等基本医保普通门诊统筹支付政策，合规药品费用报销比例为50%o大病保险继续实施倾斜支付政策，脱贫人口与特困人员、低保对象、返贫致贫人口享有同等降低起付线、分段报销比例提高5个百分点、取消封顶线等倾斜保障政策。局办公室（待遇保障科）2023年12月底持续坚持3强化重大疾病救治管理。过渡期内统筹医疗救助政策，2023年对脱贫人口继续实施托底救助，32种门诊慢病规范就医发生的纳入托底
11、救助报销范围的医疗费用托底救助至80%；县域内住院规范就医发生的纳入托底救助报销范围的医疗费用托底救助至90%；县域外住院发生的医疗费用符合急诊、转诊、长期异地就医等政策规定的，基本医保、大病保险报销后的部分纳入托底救助报销范围，托底救助至80%。医疗保险经办中心2023年12月底持续坚持4继续优化落实脱贫人口医保倾斜政策。全力做好参保工作，确保脱贫人口和返贫监测人口“应保尽保O一是加强数据比对，精准确定脱贫人口和返贫监测人口，将脱贫人口和返贫监测人口信息与医保信息系统中参保人员数据进行逐条比对，排查未参保人员或错误信息。二是根据排查比对信息，及时督导市医疗保险经办中心核实人员信息及参保情况，
12、确保脱贫人口和返贫监测人口“应保尽保”。三是在数据比对核实的基础上，精准健全完善脱贫人口和返贫监测人口参保台账。四是落实实时动态参保，开放参保管理权限，确保新增脱贫人口和返贫监测人口实时参保。五是加大宣传力度，积极引导脱贫人口和返贫监测人口自主缴费参保。医疗保险经办中心局办公室（待遇保障科）2023年12月底持续坚持5继续优化落实脱贫人口医保倾斜政策。健全数据交换和动态监测预警分析机制。一是以国家医保信息平台乡村振兴数据监测模块为依托，按月对农村低收入人口参保、缴费、待遇享受情况、就医流向等数据进行监测。二是充分利用国家医保信息平台，通过信息化技术手段进行数据调取以适应乡村振兴数据监测的需要，实时掌握农村低收入人口参保缴费情况，保障医保各项政策落实到位。三是通过XX省城乡居民医保信息平台对农村特困人员、低保对象、返贫致贫人口，年度个人自负医疗费用累计超过5000元的，实施因病返贫监测。对不属于农村特困人员、低保对象、返贫致贫人口的其他农村低收入人口以及未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口，年度个人自负医疗费用累计医疗保险经办中心医疗保障事业服务中心2023年12月底持续坚持超过100OO元的，实施因病致贫监测。对监测中发现的大额医药费用支出人员信息及时与乡村振兴部门、民政部门保持沟通和数据交换，做到及时随访、及时排查，防止返贫风险发生。
