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1、运用质量管理工具进展持续性改进案例报告一一提高病案首页填写合格率一、发现问题病案首页信息是一份完整的简要病历资料，高度浓缩了病案中最具有意义的信息，包括病人的基本信息、诊疗信息、费用信息。是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来源，也是医疗纠纷、评定伤残等级、社会保险、商业保险等重要原始法律依据。对病案首页所反映的信息数据资料进展系统分析，未医院的管理和决策提供依据。因此正确填写病案首页对后期的数据采集有着非常重要的作用。自2012年广东省首页改版修订、我院在同年10月份启用新版首页以来，信息科统计室每月对首页数据进展统计上报，在这过程中发现我院上报的首页数据与市内兄弟医院、省内统计
2、医院的数据存在一定的距离。二、成立小组为了提高我院病案首页信息填写的准确率，质控科、信息科共同成立QeC小组。QCC小组组长：陈丽静QCC小组成员：袁桂英、谭艺灵、胡甜、白勇、麦瑞芳、莫景华分工表:序号姓名科室职务组内分工1陈丽静质控科副科长组长2袁桂英信息科副科长副组长3谭艺灵信息科（病案室）主管护师数据统计4胡甜信息科（统计室）电脑技师数据统计5白勇质控科主任医师检查、收集数据6麦瑞芳质控科主治医师检查、收集数据7莫景华质控科主治医师检查、收集数据三、制定工作方案工程9月10月11月12月1月2月负责人P选题全体人员现状调查全体人员目标设定1全体人员原因分析-全体人员确定主要原因全体人员制
3、定对策全体人员D按对策实施11全体人员C效果检查质控科A稳固措施全体人员总结体会A全体人员四、现状调查9月份对我院全院各科室首页填写进展抽查，了质控科根据病案首页填写标准制定检查标准，对我院病案首页填写的情况进展一个抽查，发现病案首页填写的合格率仅为65.95%,合格率低，而且对于一些反响医院诊疗水平比较重要的指标的错填率比较高，如抢救次数、病历分型、出院31天内再住院方案、离院方式等等。五、目标设定目标：通过质控科与临床科室共同努力，在半年内使病案首页填写合格率达90%o六、原因分析1、临床科室因素启用新版首页后医生未接收全面、标准的培训，对新版首页内容理解不透彻，导致填写错误。临床医生对首
4、页重视程度不够，导致填写不认真，数据未能真实反映患者住院情况。科主任对正确填写首页的意义未掌握，未意识到首页填写的指标关系科室以及全院的质量。科室质控员未能对科室首页填写的质量进展监管。2、信息科因素信息科在启用新版首页后未能把新首页填写的要求及标准进展全员培训，导致临床医生对新首页的标准掌握不透彻。信息科对于采集的数据未能及时向职能部门及临床科室反响，从而无法对错填的、数据不达标的进展持续改进。3、职能部门因素质控科在新版首页启用时，未能对全体临床医生进展培训，导致临床医生对心首页的标准掌握不透彻，尤其是一些反响科室、医院的重要的医疗指标填写的讲解未做，导致临床医生错填发生率较高。职能部门未
5、能对临床填写首页的质量进展定期监管，未开展定期检查、并将检查结果反响到各科室，进展持续改进。未对科室首页填写质量进展量化，并提供适当的奖惩。七、制定对策根据以上原因，制定了相应的对策：1、质控科与信息科共同合作，组织全院医生对新版首页的填写标准进展培训。指出目前首页填写存在的问题，把首页填写的标准尤其是关键点填写的标准进展授课，让科主任、临床医师掌握首页填写的标准。2、质控科根据新版首页填写的标准，对检查标准进展量化检查,定期对各科室首页填写的质量进展监视，总结、分析检查结果，并将检查结果向临床科室进展反响，催促进展持续改进。3、把新版首页填写的质量与科室绩效进展挂钩。4、指导科室质控员每月对
6、病案首页填写的质量进展自查，同时进展相关医疗质量指标的收集，对问题较严重的个人要求整改。5、质控科要求在检查中发现填写质量较差的科室在科内重新进展首页的培训，要求到达人人知晓。6、信息科对首页汇总的信息进展汇总统计、定期反响，使之能部门能对信息进展动态监测。八、按对策实施质控科、信息科主要对病案首页填写的质量起主导作用，引导各临床科室按上述方案有序地进展。1、在2014年9月底，组织对全体临床医师进展的“病案首页填写标准的培训课程，分开万江院区和普济院区，要求各医生均参会,并且会后要求各科室重新学习，保证个别因值班等原由未能参加培训的能进展学习，覆盖到个人。2、对新入职的同事也进展了首页填写标
7、准的培训。3、质控科每季度均对各科室首页填写的质量进展抽查，每个科室每月抽查5份病历，基本覆盖每一位医师，对首页填写的质量进展评分，以合格和不合格进展区分，并把检查结果汇总、恰后比照，通过OA进展公布，而且检查结果将会在科室行政查房汇报会议上进展通报，引起科主任的重视。4、把科室的首页填写的质量与科室绩效进展挂钩。5、信息科动态监测首页指标，如病例分型、出院31天内再住院方案等，把我院数据与市内各兄弟医院、省内同级医院等进展比较，了解差距。6、质控科在2015年初指导科室进展医疗质量指标数据的收集，其中一个重要的质量指标就是科室首页填写质量，通过指导科室进展自我监视，不断减少错填率，同时可以引
8、起科主任、质控医师、临床医生的重视。九、效果检查通过上述一系列措施的落实、执行，临床医生对首页填写重视程度较前明显提高，首页填写的合格率不断提高。汇总统计2014年9月至2015年4月我院首页填写合格率数据如下2014年9月一2015年5月全院首页填写情况月份2014-92014-102014-152014-32014-5合格率65.95%80.62%72.19%78.66%90.0%十、稳固措施及持续改进通过质控科、信息科及各临床科室的共同努力，我院首页填写的质量较前明显提高，且各重要医疗指标与兄弟医院比较相仿。下一阶段，仍需继续对病案首页填写质量进展监视。每年均有新入职人员，需持续对新入职人员进展关于标准填写首页的培训。医疗质量控制科2015年6月
