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1、产科医师晋升副主任医师病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*202*年*月*曰产科产后出血的原因及高危因素分析专题报告产后出血是指胎儿娩出后24小时之内出血量大于500毫升，或者剖腹产时出血量大于1000毫升。是比较常见的产科并发症，也是产妇死亡的常见原因，经常有因为产后出血而导致产妇死亡的报道。产后出血公认的四大原因有：第一、宫缩乏力；第二、软产道裂伤；第三、胎盘的因素（胎盘因素包括胎盘滞留、胎盘黏连、胎盘植入、胎盘部分残留）；第四、凝血功能障碍（有原发性的和继发性的两种），继发性的包括血小板减少、再生障碍性贫血等内科合并症以及胎盘早剥、羊水栓塞、重度子痫前
2、期、死胎等产科并发症。通常是存在一种出血因素，危重病人可以两个或两个以上因素同时存在。宫缩乏力是产后出血最常见的原因：（一）、精神过度紧张导致宫缩乏力：过于紧张的情绪可以影响内分泌平衡，影响身体各器官的机能维持正常的状态，包括影响子宫正常收缩，出现不协调性子宫收缩或者是协调性子宫收缩乏力；（二）、患者本身合并有全身性的疾病：全身的慢性的疾病可以导致身体的各个器官处于比较虚弱的状态，如果不注意产前产后的监测和护理，产后因为体力消耗以及特别虚弱或并发症加重导致出血过多；（三）、产程过长，产妇处于过度疲乏的状态会影响子宫收缩而出现产后出血，所以在产妇分娩的过程中要严密监测产程，及时地给予适当地助产处
3、理，对预防产后出血非常有利；（四）、前置胎盘、胎盘早剥，往往有产前不同程度的出血的病史，出血的创面容易发生慢性的炎症改变，影响局部组织的复旧，从而引起不同程度产后出血，所以对于有前置胎盘或胎盘早剥的患者，要积极预防产前或产后出血；胎盘黏连往往和多次流产、子宫内膜慢性炎症等有关。（五）、感染因素引起的产后出血可见于多次流产或者有慢性盆腔炎的病史，或者是胎膜早破等，感染的创面不易愈合而导致出血时间延长；（六）、产后尿储留也是可能会引起宫缩乏力的，因为庞大的膀胱可能会影响子宫的收缩，所以在产程过程中要注意膀胱是否充盈，在生产之前视情况给产妇导尿，不仅利于加速产程，还可防止因为膀胱过度充盈而引起的产后
4、出血；（七）、多胎妊娠、羊水过多、巨大儿等，由于在产前子宫肌纤维过度伸展，分娩后可能影响子宫的正常收缩,所以产后要及时给予帮助子宫收缩的药物来防止出血；（八）、子宫畸形或者是由于子宫肌瘤等，也可能会影响子宫的正常收缩而引起产后出血，所以在产后密切观察子宫收缩和*出血的情况，一旦发现不正常出血，积极处理；（九）、药物因素引起的宫缩乏力：要求避免过量使用麻醉剂、镇静剂和宫缩抑制剂等。软产道裂伤引起的产后出血和裂伤的部位以及裂伤的程度有关。如果产后看到有鲜红色的、不间断的血液流出，要仔细检查软产道是否有损伤。胎盘因素引起的产后出血，主要是由于胎盘滞留，常见于以下几种情况：（一）、胎盘剥离以后嵌顿于宫
5、腔未及时排出。需要掌握胎盘剥离的指征，一旦有胎盘剥离指征，要尽早辅助胎盘娩出；（二）、胎盘剥离不全：剥离的部分会不断出血，子宫不能很好的收缩止血，所以要避免胎儿娩出后，避免过早牵拉脐带和按压宫底。（三）、膀胱充盈压迫子宫，下段使胎盘不能娩出，所以要检查膀胱是否过度充盈;（四）、胎盘有部分粘连，这种现象多见于以往多次人工流产，子宫内膜炎或蜕膜发育不良的患者，一旦有不正常的出血，严密消毒下，及时手取胎盘；（五）、胎盘植入，如果部分植入，血窦开放，出血不易止住。是否有胎盘植入，可以通过产前B超仔细分辩，一旦发现胎盘植入，应该去有介入条件的医院做剖腹产手术；（六）、胎盘部分残留，副胎盘或部分胎盘小叶残
6、留引起出血，所以要在胎盘娩出后，仔细检查胎盘的边缘以及胎盘的面是否正常。凝血功能障碍引起的出血，包括原发性的和继发性的,原发性血小板减少、再生障碍性贫血等内科合并症以及胎盘早剥、羊水栓塞、重度子痫前期、死胎等产科并发症，都可以导致产后大出血，所以有特殊情况的要妥善处理。一、原发性血小板减少，先补足血小板，预防产后出血；再生障碍性贫血要补充全血；胎盘早剥的，要尽早手术，防止凝血功能障碍发生，预防子宫胎盘卒中；如果有严重贫血也要补充全血；羊水栓塞要积极处理，预防弥漫性血管内凝血；重度子痫前期要做好扩充血容量输血的准备；妊娠合并急性轻症肝炎的要积极治疗，使病情好转，重症或者慢性活动性肝炎经治疗效果不
7、佳的可以终止妊娠；总之有特殊情况的要妥善处理才能防止产后大出血。上面我们简述了一下产后出血的主要原因以及预防的措施。接下来分析一下产后出血的高危因素。因为每一个产后出血的患者都存在一定的原因，如果我们提前把这些高风险因素识别出来，可能会减少患者的医疗费用，更好地促进患者健康。之前提到了子宫收缩乏力、胎盘的原因、软产道的损伤、子宫的原因、凝血的因素等，下面分别就产后出血的常见原因阐述一下各自对应的高风险因素。首先宫缩乏力的高风险因素可见于产妇高龄或者合并全身慢性疾病和平时体质虚弱者，加上产时体力消耗过多而导致宫缩乏力；营养不良常见于妊娠期反应特别强烈、饮食不足或者是挑食比较严重的产妇；精神过度紧
8、张，或者是由于各种原因对分娩产生过多恐惧的产妇；还有就是产程太长，产程太长的原因，可能和胎儿大小估计不准，骨盆大小测量不准确，或者是其他原因引起的产程延长，产妇体力消耗过多，所以要尽可能准确地估计胎儿大小以及骨盆的情况，另外要尽早识别异常产程，这一点是非常重要的。前置胎盘和胎盘早剥常常发生产前出血，这种出血容易导致局部的炎症，也容易引起凝血异常，所以对由于前置胎盘出血的患者要积极止血治疗，并做好预防产前、产时、产后出血的工作；胎盘早剥往往存在外伤史、妊娠高血压疾病等，所以对于怀孕晚期出现腹痛、*出血并有以上两项危险因素的患者，要尽早B超检查或者在情况危急的情况下紧急剖腹产，预防子宫胎盘卒中。子
9、宫肌纤维过度膨胀这种高风险的因素，多见于巨大胎儿、双胎妊娠、多胎妊娠、羊水过多的患者，另外如果多次子宫肌壁手术也可能会引起子宫肌纤维的收缩异常;较大的子宫肌瘤、子宫比较严重的畸形，部分肌纤维可能会营养不良或发育不良，引子宫收缩乏力性出血；如果在分娩的过程中用了镇静剂，量比较大或者是遇到对这种药物异常敏感的患者，或者是麻醉剂用的比较多，抑制子宫收缩药使用不当，都会引起子宫收缩乏力性出血。所以掌握药物的适应症并且考虑到患者的个体差异也非常重要。软产道损伤的高风险因素包括巨大胎儿、宫颈水肿、宫颈瘢痕、急产、不恰当地使用子宫收缩的药物，导致在胎儿娩出的过程中宫颈出现裂伤，甚至伤到子宫下段。所以正确地处
10、理产程、正确地使用子宫收缩的药物、尽可能准确地评估胎儿的大小，对预防软产道损伤很重要；软产道有损伤也不要紧，要尽早地识别出来，一旦发现有鲜红色的血液流出，而且是不间断地流出，就要立即探查软产道；对于有宫颈深部手术史的患者、以及产程比较长、压迫宫颈导致宫颈水肿的患者，还有宫颈坚韧的患者，都可能导致生产过程中宫颈及子宫下段的损伤，引起产后出血。所以要注意识别。胎盘的高风险因素是比较容易识别的：胎盘滞留时我们可以根据胎儿娩出以后胎盘剥离的时间来判断，超过30分钟不剥离，怀疑有胎盘滞留的原因，可手取胎盘；胎盘植入有可能在之前的B超时发现，即便是之前B超没有发现，那也可以根据胎盘滞留的时间长，加上手取胎
11、盘失败，来判断胎盘植入；剖腹产的时候，部分比较严重的胎盘植入，可以通过子宫的外观识别出来，及早地做好预防产后出血的措施；对于胎盘部分残留的因素，我们可以通过严密观察产后出血的情况来识别，还可以通过B超来辅助诊断。凝血因素异常的高风险因素有血小板减少、严重的贫血、再生障碍性贫血、较严重的肝肾疾病等等，这些能通过化验检查，尽早识别出来。至于胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期的患者更容易引起弥散性血管内凝血,引起产后出血。所以积极治疗孕期合并症的同时要提前做好防止产后出血的准备。在临床工作中，除了掌握足够的理论知识，熟练地掌握各种产科的技能，还应该做到非常细心地观察产后患者,尤其在产后两小时之内。因为每一个危险因素不一定同时出现，也可能出血的原因非常隐蔽，所以需要大夫和护士对产妇要多留心、多用心观察，才能更好地预防产后出血。
