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1、结肠脾曲癌的手术方式选择及淋巴结清扫范围摘要结肠脾曲癌较其他部位结肠癌的发生率低，但通常分期较晚，更易发生急性肠梗阻。由于其特殊的双向供血特征，其淋巴回流可同时流向肠系膜上血管及肠系膜下血管周围。较高的血管变异率带来对支配血管及主要淋巴回流方向判断的不确定性。目前对其淋巴结转移分布，尤其是主淋巴结转移规律及清扫价值的研究病例数较少，因而难以形成手术方式及淋巴结清扫范围方面的共识。充分游离结肠对满足足够的切缘和两侧供血血管的根部结扎尤其重要。未来应结合影像学三维重建、CT血管造影技术及术中淋巴结荧光显像等技术，积极开展多中心研究，为脾曲癌根治手术方式及淋巴结清扫范围的选择，提供更充足的循证医学证
2、据。左半结肠癌中最常见的是乙状结肠癌，而结肠脾曲癌发病率仅占2%v8%o左半结肠作为胚胎学上后肠来源的器官，其血供来源及淋巴回流均属于肠系膜下系统，因而，左半结肠切除术通常被作为左半结肠癌切除的标准术式。但其中，脾曲癌被定义为起源于左1/3横结肠至上1/3降结肠的腺癌,可同时接受中结肠血管及左结肠血管的供血，其淋巴回流也是双向的，因此，对脾曲癌的手术切除及淋巴清扫范围，目前仍存在较大争议，且脾曲癌有更高的肠梗阻发生率和术后并发症发生率以及更低的长期生存率。而远端2/3降结肠、降乙交界、乙状结肠及直肠乙状结肠交界来源的结肠腺癌，其主要淋巴回流流向是肠系膜下动脉，通常采用标准的左半结肠切除或乙状结
3、肠部分切除术即可。本文主要讨论结肠脾曲癌的手术方式及淋巴结清扫范围。一、结肠脾曲血供变异的影响根据日本结直肠癌诊疗规约的规定，确定手术切除范围的一个重要依据是明确肿瘤的支配动脉。支配动脉通常为支配肿瘤区域的动脉或距离肿瘤10cm以内的动脉，当两侧动脉相距均10Cm时，则更靠近的一支动脉为支配动脉，要求清扫肿瘤及支配血管区域的肠旁、中间及主淋巴结。美国结直肠外科协会以及Uptodate均建议，需要切除57cm以上的肠管及清扫支配血管根部淋巴结。对于其他节段结肠，主淋巴结几乎都是相对恒定的，均位于肠系膜上血管或肠系膜下动脉周围，而结肠脾曲癌的主淋巴结转移方向则是双向的O这与结肠脾曲的双向供血及血管
4、变异有关。结肠脾曲接受中结肠动脉左支及左结肠动脉双重供血，中结肠动脉可分为两至多支，但约6%的患者中结肠动脉左支可缺如，而中结肠动脉的缺如也可出现在5%22%的病例中，此时，脾曲可由右结肠动脉或中结肠右支供血。除中结肠动脉外，肠系膜上动脉也可发出副中结肠动脉支配脾曲结肠，副中结肠动脉出现的概率为4%49.2%,在亚洲人群中的出现比例较高。副中结肠动脉通常起于肠系膜上动脉发出第一支空肠动脉的近心端，在胰腺后方屈氏韧带之间走向结肠脾曲,在离开胰腺下缘后常有静脉伴行。也有较多文献将这一支血管称为上或副左结肠动脉”(superior/accessory1.eftco1.icartery)或迷走的副左结
5、肠动脉(IeftaberrantaccessorycoIicartery)o笔者认为，由于脾曲属于后肠来源器官，将其命名为”迷走的副左结肠动脉”(以下简称副左结肠动脉)更符合解剖命名学的原则。副左结肠动脉也可来源于腹腔动脉干。外科手术时，只有将胰体向头侧翻起，才能清扫到副左结肠动脉根部。Koizumi和HOrigUChi观察到胰腺下缘发出的较粗的网膜后血管也可能汇入到边缘血管弓，因此，有可能被错误地认为是副中结肠动脉。肠系膜上动脉或中结肠动脉也可能发出Rio1.an弓汇入左结肠动脉根部，与肠系膜下静脉并行，由于对其定义的差异，其发现率差异较大。严格的Rio1.an弓仅出现在约3%的亚洲人群中，
6、其存在与脾曲结肠的供血关系尚不明确。副左结肠动脉的出现与肠系膜下动脉的变异、直径及走行有关系，Vandamme等对156例尸体解剖发现，17%存在副左结肠动脉，其中14.5%的尸体左结肠动脉存在缺如(12%)、变细或走行更靠近乙状结肠动脉。左结肠动脉可单独起于肠系膜下动脉，也可再分支发出乙状结肠动脉，或与乙状结肠及直肠上动脉共干，绝大多数的左结肠动脉走向结肠脾曲，也有约5%的患者左结肠动脉直接汇入远端降结肠的边缘弓；约6%的患者左结肠动脉可缺如,左结肠动脉也可走行与乙状结肠靠近，再沿降结肠上行至结肠脾曲。CT血管造影的研究显示，47.6%的左结肠动脉可走向远端2/3的降结肠；另外，中结肠动脉汇
7、入横结肠边缘血管弓的部位（右2/3或远端1/3）也会影响左结肠动脉汇入边缘血管弓的部位，中结肠动脉左支越偏左侧时，更多的左结肠动脉走向远端2/3的降结肠（17.8%比9.9%）o这种关系提示，术前及术中了解不同血管分支与肿瘤位置关系的重要性。肠系膜下动脉系统分支的变异及左结肠动脉汇入边缘弓的部位，能够影响中间淋巴结的完整清扫及直肠上动脉的完整保留。另一存在歧义的解剖认识是，直肠上动脉与乙状结肠末支动脉间的吻合支缺失。多项灌注或造影的解剖学及影像学研究均显示，乙状结肠动脉与直肠中动脉（来自藩内的供血系统）之间存在良好的侧支循环，只要保留了乙状结肠动脉的分叉，落内的血供可供应乙状结肠全部甚至部分降
8、结肠。一项采用CT血管造影及结肠重建的研究，将结肠脾曲的支配血管分为6种形式：（1）左结肠动脉；（2）中结肠动脉左支；（3）左结肠与中结肠左支；（4）副中结肠动脉；（5）左结肠与副中结肠；（6）没有明确的支配血管（无血管直接汇入脾曲范围的结肠）。该研究显示了术前明确脾曲结肠癌支配血管的可能性，能够为术中主淋巴结清扫的范围提供参考。也进一步提示，在进行脾曲结肠癌手术时，应注意事先探查清楚结肠脾曲的支配血管，根据支配血管的具体情况明确淋巴结清扫范围。二、脾曲癌的淋巴回流与淋巴结转移蔡东汉等研究报道，41例脾曲癌中第222组与第232组淋巴结转移率相近（14.6%比12.2%）,而且双侧的主淋巴结也
9、有较高的转移率，第223组为7.3%,第253组为2.4%。尽管如此，目前关于脾曲癌是否应行双向的血管高位结扎及主淋巴清扫依旧存有争议。一项纳入61例脾曲癌行次全结肠切除术患者的研究报道显示，18例患者存在淋巴结转移，其中6例有D2清扫范围以外的远隔淋巴结转移，主要位于右结肠动脉周围，这可能也与该研究的定义有关，有31%的患者存在中结肠动脉缺如，显著高于其他研究报道。另一项纳入54例脾曲癌的研究显示，第222组及223组淋巴结转移率分别仅为1.8%和0.6%,而第232组及253组淋巴结则均无转移。这些研究均提示，脾曲癌的淋巴结转移是双向存在的，但不同文献中淋巴结转移率，尤其是主淋巴结转移率相差巨大。鉴于双侧主淋巴结清扫的技术难度，以及可能增加淋巴漏等并发症发生率的风险，笔者认为，目前的证据尚不足以支持双侧淋巴结的D3清扫术。
