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1、绿色供应链管理企业自评价报告申报单位J所在省市J工业和信息化部制20年月日填写说明一、申请企业应当准确、如实填报。二、所属行业请依据GB/T4754-2017国民经济行业分类填写；单位性质依据营业执照中的类型填写。三、有关项目页面不够时，可加附页。基本信息表企业名称通讯地址所属行业主要产品单位性质内资（国有口集体口民营）中外合资港澳台外商独资统一社会信用代码法定代表人注册机关注册资本成立日期有效期申报工作联系部门联系人联系电话电子邮箱企业简介（至少应包括：企业基本情况、经营状况、上下游供应商、所获荣誉情况等，500字以内）绿色供应链创建经验及成效（从绿色供应链管理战略、实施绿色供应商管理、绿色
2、生产、绿色回收、绿色信息平台建设、绿色信息披露等方面概述供应链创建的经验和成效，800字以内）材料真实性承诺：我单位郑重承诺：本企业近三年未发生安全（含网络安全、数据安全）、质量、环境污染等事故以及偷漏税等违法违规行为的，未在国务院及有关部门相关督查工作中被发现存在严重问题，不在工业节能监察整改名单，且不属于失信被执行人。本次申报绿色供应链管理企业所提交的相关数据和信息均真实、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。法人或单位负责人签字：（公章）日期：一、企业基本情况概述企业的基本信息、发展现状、主要产品、生产经营状况、供应商以及在绿色发展方面开展的
3、重点工作及取得的成绩等。二、绿色供应链创建情况对照绿色供应链管理评价要求（电子电器、机械、汽车行业应根据“绿色供应链管理评价标准清单”中的评价指标体系），对企业基本要求的符合性以及绿色供应链管理战略、实施绿色供应商管理、绿色生产、绿色回收、绿色信息平台建设、绿色信息披露等内容进行情况描述。1.基本要求的符合性。主要描述附表1.1.中各项要求的符合情况。2 .绿色供应链管理战略情况。主要描述企业在绿色供应链管理战略方面开展的工作做法，以及相关标准落实情况。3 .绿色供应商管理情况。主要描述企业绿色供应商管理方面开展的工作做法，以及相关标准落实情况。4 .绿色生产情况。主要描述企业绿色生产方面开展
4、工作做法，以及相关标准落实情况。5 .绿色回收情况。主要描述企业在绿色回收方面开展的工作做法，以及相关标准落实情况。6 .绿色信息平台建设情况。主要描述企业在绿色信息平台建设方面开展的工作做法，以及相关标准的落实情况。7 .绿色信息披露情况。主要描述企业在绿色信息披露方面开展的工作做法，以及相关标准的落实情况。三、自评价结果基本要求口符合不符合一级指标得分情况绿色供应链管理战略绿色供应商管理绿色生产绿色回收绿色信息平台建设绿色信息披露上一年度总得分四、下一步工作说明企业未来发展目标，持续推进绿色供应链管理方面拟开展的重点工作，拟实施的重大项目情况等。1.绿色供应链管理未来目标。主要描述各项绩效
5、指标在两年后（2024年）的预期目标。2 .绿色供应链管理企业创建重点工作。主要描述企业在2022-2024年为持续提升绿色供应链管理水平开展的重点工作任务情况。3 .减碳工作。主要描述企业在减少供应链碳排放方面的工作计划和减排目标。4 .重点项目情况。填写2022-2024年企业拟建设的绿色供应链相关重点项目汇总表，测算项目节能、节水、节材、减排、降碳和资源综合利用绩效。表XX绿色供应链相关重点项目汇总表序号项目名称项目内容项目建设期限项目投资估算项目效益分析五、绿色供应链管理企业创建自评表依据企业情况和绿色供应链管理评价要求进行自评,并填写附表1.1.和附表1.2o六、相关证明材料与基本要
6、求和指标测算相关的证明材料。绿色供应链管理企业基本要求自评表基本要求是否符合证明材料索引具有独立法人资格。具有较强的行业影响力。具有较完善的能源资源、环境管理体系，各项管理制度健全，符合国家和地方的法律法规及标准规范要求，近三年无重大安全和环境污染事故。拥有数量众多的供应商，在供应商中有很强的影响力，与上下游供应商建立良好的合作关系。有完善的供应商管理体系，建立健全的供应商认证、选择、审核、绩效管理和退出机制。有健全的财务管理制度，销售盈利能力处于行业领先水平。对实施绿色供应链管理有明确的工作目标、思路、计划和措施。附表1.2绿色供应链管理企业评价指标体系（20年）一级指标序号二级指标高值!最
7、分得分证明材料索引绿色供应链管理战略X1.1纳入公司发展规划X1.1.82制定绿色供应链管理目标X1263设置专门管理机构X136实施绿色供应商管理X24绿色采购标准制度完善X2145供应商认证体系完善X2236对供应商定期审核X2337供应商绩效评估制度健全X2438定期对供应商进行培训X2539低风险供应商占比X264绿色生产X310节能减排环保合规X3110I1.符合有害物质限制使用管理办法X3210绿色回收X412产品回收率X41513包装回收率X42514回收体系完善（含自建、与第三方联合回收）X43515指导下游企业回收拆解X445绿色信息平台建设X516绿色供应链管理信息平台完善
8、X5110绿色信息披露X617披露企业节能减排减碳信息X612.518披露高、中风险供应商审核率及低风险供应商占比X622.519披露供应商节能减排信息X632.520发布企业社会责任报告（含绿色采购信息）X642.5说明：为便于绿色供应链管理评价，现对绿色供应链管理评价要求（工业和信息化部办公厅关于开展绿色制造体系建设的通知工信厅节函（2016）586号附件3）中的绿色供应链管理指数公式进行简化，具体计算公式简化为:GSCI=XiI+X2+X3+X+X2)+X+X)4+X25+X，6+X+X3)+X/+X42+X43+X44+X5i+X6I+X62+x63+x附件5-2绿色供应链管理企业第三
9、方评价报告企业名称:第三方评价机构名称工业和信息化部制20年月基本信息表一、企业基本信息企业名称通讯地址单位性质内资（国有口集体口民营）口中外合资港澳台外商独资二、第三方机构信息第三方机构名称第三方机构地址机构法定代表人法人代表电话机构联系人联系人电话报告编制人编制人电话报告审核人审核人电话三、绿色供应链管理企业评价结果基本要求口符合不符合评价得分受评价方主要亮点（请在IOO字以内概述受评价方主要亮点）本机构承诺，已按规范完整的评价程序对受评价方进行了全面的评价，受评价方提交的材料真实有效，本评价报告客观公正，结论证据充分，真实、准确的反映了评价过程的发现，严谨的出具结论。本机构已充分了解评价
10、报告的严肃性,评价过程若存在弄虚作假或故意隐瞒受评价方问题，本机构愿承担所有责任。法人代表签字:（单位公章）绿色供应链管理企业评价报告（格式）一、概述主要介绍企业绿色供应链管理评价的目的、依据及被评价企业的基本情况等。二、评价过程主要介绍评价组织安排、文件评审情况、现场评价情况、核查报告编写及内部技术复核情况。三、评价内容第三方应按以下内容对申报企业材料进行评价：1、对企业申报基本要求的核查情况；2、对企业自评价报告中绿色供应链管理战略、实施绿色供应商管理、绿色生产、绿色回收、绿色信息平台建设、绿色信息披露等方面等方面内容的核实情况；3、对企业自评价过程中所出现的问题情况进行描述。四、评价结论
11、对申报企业是否符合绿色供应链管理评价要求进行评价，给出评价得分，描述主要创建做法、工作亮点和仍存在的问题等。五、建议对企业持续创建绿色供应链管理企业的下一步工作提出建议。六、参考文件列出报告编写过程中所使用的相关参考文件（与附表2.1及附表2.2的证明材料索引一栏对应）。七、第三方机构资质符合性证明材料列出第三方机构满足条件的资质符合性证明材料。绿色供应链管理企业一般要求符合性评价表一般要求是否符合符合性说明及证明材料索引具有独立法人资格。具有较强的行业影响力。具有较完善的能源资源、环境管理体系，各项管理制度健全，符合国家和地方的法律法规及标准规范要求，近三年无重大安全和环境污染事故。拥有数量
12、众多的供应商，在供应商中有很强的影响力，与上下游供应商建立良好的合作关系。有完善的供应商管理体系，建立健全的供应商认证、选择、审核、绩效管理和退出机制。有健全的财务管理制度，销售盈利能力处于行业领先水平。一般要求是否符合符合性说明及证明材料索引对实施绿色供应链管理有明确的工作目标、思路、计划和措施。绿色供应链管理企业评价指标体系（20年）一级指标序号二级指标单位最高分值符合性说明及证明材料索引得分绿色供应链管理战略X1.1纳入公司发展规划X1.1.-82制定绿色供应链管理目标X12-63设置专门管理机构X13-6实施绿色供应商管理X24绿色采购标准制度完善X21-45供应商认证体系完善X22-
13、36对供应商定期审核X23-37供应商绩效评估制度健全X24-38定期对供应商进行培训X25-39低风险供应商占比X26%4绿色生产X310节能减排环保合规X31-1011符合有害物质限制使用管理办法X32-10绿色回收X412产品回收率X41%513包装回收率X42%514回收体系完善（含自建、与第三方联合回收）X43-515指导下游企业回收拆解X44-5绿色信息平台建设X516绿色供应链管理信息平台完善X51-10绿色信息披露X617披露企业节能减排减碳信息X61-2.518披露高、中风险供应商审核率及低风险供应商占比X62-2.519披露供应商节能减排信息X63-2.520发布企业社会责任报告（含绿色采购信息）X64-2.5说明：为便于绿色供应链管理评价，现对绿色供应链管理评价要求（工业和信息化部
