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1、认识血管通路血管通路类型、血管通路血栓形成风险因素、导管血栓形成预防、诊断及治疗要点遗传性或获得性血栓形成在终末期肾脏病患者中非常普遍，可能与本身的高凝状态、留置导管或反复穿刺引起的血管内皮细胞损伤有关。透析患者大多存在诸多导致血管通路血栓形成(vascularaccessthrombosis,VAT)的危险因素，保持血管通路通畅成为亟需解决的临床难题。认识血管通路血管通路类型1)自体动静脉内瘦(autogenousarteriovenousfistula,AVF)：血液透析患者首选的血管通路。2)移植物动静脉内瘦(arteriovenousgraft,AVG)：作为无法建立AVF时的备选方案
2、。3)中心静脉导管(centralveincatheter,CVO：作为无法建立AVF/AVG时的最后选择。4)带隧道和涤纶套的透析导管(tunnel-CUffedcatheter,TCC)：可简称为隧道式导管或长期透析导管，作为患者没有成熟的AVF而需要进入透析时的过渡通路。5)无隧道和涤纶套的透析导管(non-cuffedcatheter,NCO：可简称为非隧道式导管或临时透析导管，患者没有成熟的AVF而需要进入透析时的过渡通路。6)经外周静脉置入的中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICO。7)即穿型人工血管(SeIf-Sealingg
3、raft)：指AVG成形术后48-72h内即可穿刺使用的人工血管。导致血管通路血栓形成风险因素1）糖尿病慢性高血糖所致的糖化蛋白升高，红细胞变形能力下降，血液黏度增高，增加对血管壁的切应力，有助于动脉硬化；糖尿病患者通常伴有脂质代谢紊乱，体内糖基化产物增多，引起血管内膜基质过氧化物沉积、血小板活性增强等，最终导致血栓形成。2）吸烟吸烟可显著增加通路血栓形成的风险，有吸烟史的患者内痿通畅率明显下降。长期吸烟可诱发心脑血管及外周血管疾病，通过氧化应激和炎症反应导致内皮功能障碍，血小板聚集。提示应关注患者养成健康的生活方式，戒烟限酒。3）钙磷代谢紊乱随着透析时间的延长，绝大部分终末期肾病患者存在钙磷
4、代谢紊乱和甲状旁腺功能亢进。对于维持性血液透析患者来说，钙磷沉积升高常导致异位钙化，动静脉内瘦血管钙化的发生率约为40%,可严重影响血管的舒缩功能，降低血管顺应性，易引起血栓形成阻塞管腔。4）贫血纠正过快不合理使用促红素会导致红细胞在短时间内快速上升，引起血液黏滞性增加，诱发血栓形成。止匕外，促红素还可增强血小板的活性，并促进细胞外基质生成，增加血栓形成风险。5）超滤过快过大透析时超滤量的设置与内瘦血栓形成相关。若超滤速度过快，患者体内有效血容量在单位时间内下降过快，会诱发透析中低血压。患者早期以呕吐、肌肉痉挛等症状为主。若情况得不到纠正，血液黏稠度急剧增高，通过AVF周围的血流缓慢，易导致血
5、栓形成。6）过早使用内瘦AVF多在术后46周成熟，因此可以启用内疹的最短时间一般为术后1个月（个别患者也有不到1月启用的，视情况而定），部分老年或糖尿病患者甚至需要长达6个月。确定AVF是否成熟应满足静脉充分扩展、管壁肥厚、杂音响亮等条件。在血管壁尚未动脉化时过早穿刺，易加重血管内膜损伤和纤维化，诱发血小板聚集。7）穿刺技术不佳穿刺失败会造成患者局部血管内膜损伤及皮下血肿，是内疹血栓形成的外部因素。此外，若反复定点穿刺，易造成血管内壁增厚、局部凸起，甚至呈瘤样扩张。血液流经凹凸不平的内壁时易在低凹处形成涡流，诱发局部纤维蛋白与血小板聚集。8）压迫止血不当拔针后对穿刺点压迫过紧（比如使用弹力绷带
6、环扎法）或时间过长可导致局部血流发生阻断，进而引起压迫部位缺血缺氧、酸中毒及内皮细胞功能障碍，最终导致血栓形成。两指点压法是点对点按压，按压时血管其他部位塌陷不明显，血管受压小，有利于避免血小板过多聚集或内膜增生导致狭窄。导管相关VAT导管血栓形成的预防血栓形成是导管功能不良的最常见原因，选择合适材质和长度的导管、合适的置管部位、合理使用封管液、避免长时间留置NCC以及纠正患者的高凝状态可减少减少导管功能不良的发生率。需要提出的是，导管回血后采用生理盐水弹丸式注射快速冲洗对减少导管内血栓形成十分重要。导管周围的附壁血栓通常不需全身抗凝治疗，但拔除导管时应警惕血栓脱落造成肺栓塞。定期采用尿激酶封
7、管可以降低导管的血栓发生率，延长导管使用寿命，所用尿激酶的浓度差别较大（10000-50000IUmL）,目前尚无统一认识。经常发生导管血栓或流量不佳的高凝患者可考虑服用血小板抑制剂（如阿司匹林肠溶片、氢氯毗格雷等）或口服抗凝药物（华法林等），长期服用患者必须定期（13个月）复查凝血指标。导管血栓形成溶栓治疗管腔内注射溶栓药物仍是目前最有效且安全的溶栓治疗方法：1）部分堵塞抽出原有的肝素封管液，向管腔内推注35HiL生理盐水冲净管腔内血液，然后以尿激酶生理盐水溶液（500010000IUmL）按管腔容量封管，每10min注入生理盐水0.3疝共2次，使尿激酶到达导管远端，共保留25-30min后
8、抽吸导管，必要时重复以上步骤23次。2）完全堵塞若完全堵塞，应用上述方法时，不要向导管内推注生理盐水，以免将血栓推入血管内，直接用已抽吸尿激酶的注射器垂直方向用力抽吸导管，然后放松针芯，使尿激酶溶液自然流入。部分血栓可能需要尿激酶持续滴注，可使用25-50万IU的尿激酶持续缓慢滴注6IOh,滴注时应注意监测凝血功能，纤维蛋白原1.5gL应停止滴注。反复出现的导管功能不良建议采用下列处理流程（图1）。使用t-PA溶栓时，可采用t-PA1-2mg/mL根据导管容积封管并保留至下次透析前。图1导管功能不良的处理流程内痿相关VAT内屡血栓形成的诊断1）血流中断或减少：不完全闭塞的内痿血栓形成内疹杂音变
9、小,透析血流量不足，完全闭塞的内痿血栓震颤和杂音消失，无血流，无法透析；或原本充盈的头静脉塌陷；2）患者局部突然感觉疼痛，疹口可能触及血栓硬物及触压痛；3）超声波检查可探查到内瘦血栓块状物；4）血管造影时无造影剂通过，或血管明显狭窄、血管充盈缺损。AVF/AVG血栓形成的溶栓治疗对于血栓形成造成的动静脉内疹闭塞，临床常用治疗方法有：手法按摩、局部药物溶栓、腔内血管成形术（PerCUtaneoUStransluminalangioplasty,PTA）、外科手术等。对于AVF单纯性血栓形成的患者，可选择手法按摩联合局部药物溶栓治疗，若合并狭窄病变，可行PTA治疗。如果溶栓或PTA治疗效果均欠佳，
10、可选择外科治疗。1）局部药物溶栓直接溶栓法操作简单，创伤性小，但大多数因血栓形成导致内屡功能丧失的患者是在疹管部分狭窄基础上伴发血栓形成，故单纯溶栓效果欠佳。临床常用导管溶栓法，首先穿刺患肢肱动脉或槎动脉口，插入单弯造影导管行血管造影明确血栓形成的部位、长度及有无狭窄等情况，然后经溶栓导管泵入一定量的尿激酶行溶栓治疗。注：多数因血栓形成导致内瘦功能丧失的患者是在瘦管部分狭农基础上伴发血栓形成，故单纯溶栓效果欠佳。直接溶栓法局部药物溶栓治疗导管溶栓法头皮针直接穿刺动静脉内屡血栓附近，然后经铮脉缓慢滴注或微量泵泵人一定用的尿激静，使血栓逐渐溶解在血栓形成发生发展病程中，新鲜血 栓通常在形成2 3天
11、后开始机化，至 10 12天完成机化.对于动狰脉内瘦 血栓形成后24 h以内（尤其12 h以内） 的患者，可行局部药物溶栓治疗.术后定期复查上肢动静脉造影，观察血栓再通 情况，并结合造影所见调整导管末端位VL穿刺患肢肱动脉或挠动脉口，插入单弯造影导管行血管造影明确血栓形成的部位、长度及有无扶窄等情况，然后经溶栓导管泵入一定量的尿激酶行溶栓治疗2）经皮球囊扩张成形术随着介入技术的不断提高，PTA治疗AVF狭窄在临床得到广泛应用。动静脉吻合口附近及内瘦静脉透析用穿刺段易出现狭窄，对于管腔严重狭窄的患者，可行PTA治疗。选择肱动脉或槎动脉入路引入合适规格的球囊扩张病变部位，必要时可植入支架，以达到技
12、术成功或临床成功PTA治疗与外科手术相比，具有创伤小、方便快捷、可重复性强、成功率高等优点，但远期疗效尚存差距且治疗费用较高。普通球囊高压球囊切割球囊最常用的球鬟类型，其爆破压通常为14atm,每次扩张的维持时间为Imin,可反复进行25次扩张，直至球囊压迹消失，扩张后再次造影显示残存狭窄20%则表明扩张效果满意既往曾多次行PTA的患者血管内膜出现纤维化，或应用普通球囊进行多次扩张后的残余狭窄仍30%时，需更高压力的球囊才能达到完全扩张狭窄AVF通路的目的部分AVF狭窄存在严困钙化病变及“球弱腰”样改变，采用切割球量治疗效果显著PTA采用普通球囊行PTA解除内屡狭窄的基支架植入后也存在诸多问题
13、，血液透析后压迫止血可能导致支架损坏及移位，且有远期通畅率低、费用昂贵、重复性较差等不足。因此，如果单纯性球囊扩张治疗后狭窄能够解除，应尽减少支架植入3）外科手术治疗对于血栓形成时间较长、机化明显而溶栓效果较差或内疼狭窄行PTA效果较差者，可用切开取栓或Forgarty导管取栓使内疼再通。对于经溶栓、PTA及取栓均无法成功者，可考虑外科手术行痿管重建,保证患者顺利透析。水眄新,自舄叫Imt下 切弁阴加曾将近懵喝出. 回时切魅磋9fi泗黄M.必用于“合口附近WIt性带Jt. IQ时口逅修或多依值检附瞳a.剜无去事:tm.外科手术取检木Z-FCrgMty mmAngk 嚏*京对于Ji 0台口较运的
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