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1、2022年慢性病健康管理工作方案我中心将继续大力发动、深入开展对社区慢性病患者中医药健康管理工作，对慢性病、亚健康人群疾病危险因素进行干预，发扬中医治未病的特点，从而促进群众健康水平提高。继续进一步将中医药知识与中医适宜技术运用到慢性病管理与高危人群危险因素干预工作中，提高广阔居民认识中医、了解中医、运用中医的意识，更好的推动主要慢性病的社区防制工作更深入开展、取得更广阔的社会效。不断加大中医药知识技能的宣传普及，切实提高居民健康水平与生活质量。1、继续组织团队工作人员学习中医药知识与中医适宜技术。通过学习充分将中医知识运用到慢性病管理与高危人群危险因素干预工作中去，不断提高广阔居民认识中医、
2、了解中医、运用中医的意识，贯彻预防为主、中西医结合的卫生工作方针。2、进一步加强以社区高血压、糖尿病为主的慢性病患者的标准化随访管理。通过宣传咨询、定期随访等各种时机传达合理用药、中医养生运动食疗等知识，控制疾病开展，延缓疾病并发症的发生，切实提高高血压、糖尿病的标准管理率和控制率。在与居民面对面根底咨询指导时填写中医体质辨识表。完成中医体质辨识评分，了解居民体质状况，针对社区居民进行中医体质辨识，针对每人体质进行指导；对慢性病患者提供中医养生、运动、食疗药膳、情志指导，协助控制慢性病开展或延缓并发症。定期深入社区开展健康教育讲座与健康咨询活动。通过大力宣传中医药知识及中医适宜技术以及高血压、
3、糖尿病等专题知识技能，使居民广泛认识中医、了解中医，提高了居民主动利用中医药知识技能进行保健和控制疾病开展的能力，提高慢性病相关随访指标的控制率。对检出的高血压、糖尿病患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据相关标准的要求进行临床评估，实行分级管理和随访。对慢性病患者采用控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，定期标准化管理，帮助患者制定自我管理方案，对慢性病患者进行自我管理的技术支持。按照慢性病标准管理要求，每季度对慢性病人免费测血压，对糖尿病人免费测血糖，使局面了解自身疾病进展，促进相关指标控制达标。在社区高血压、糖尿病患者健康档案标准化管理的根底上，日常监测与指导的根底上向被管
4、理的高血压病人介绍中医的降压方法、发放中医高血压健康教育处方、中医的控制血压、血糖方法，发放中医糖尿病健康教育处方，并记录到随访记录中。3、社区一般人群的健康促进根据社区一般人群的需求提供宣传材料、咨询指导，进行每年一次健康随访。制作高血压、糖尿病等疾病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动，通过这些活动充分普及中医药知识与中医适宜技术知识，增加居民了解中医、学习中医的时机，在社区形成宣传普及中医药知识的良好气氛。4、评估和考核接受上级卫生行政部门督导和考核，考察社区居民中医药知识知晓率、满意率等指标，根据考核意见及时及时改良工作。
