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1、使用药物错误护理不良事件案例分析举例1 .患者一般情况：患者，男性，67岁。诊断：持续植物状态，患者主因意识不清由脑科ICU转入普通脑科病房。患者来时处于浅昏迷状态，GCS评分为7分，留置胃管、尿管、气管切开套管均固定良好，生活不能自理。医嘱：一级护理，鼻饲营养要素饮食，入科后即给予患者家属及陪护人员进行健康指导，并告知患者家属、陪护人员如有需要告知并给予帮助。2 .事件发生经过：晨6:00夜班护士发放晨间口服药，因发药过程中其他病重患者病情发生变化，护士忙于抢救，有患者家属前来询问晨间口服药发药时间，护士便利用抢救间隙继续发放未发完的口服药。完毕后，一患者家属反映口服药未发放，护士立即返回病
2、房发现其药物在邻床患者的床头柜上，经询问邻床患者尚未服用，之后将口服药再次核对后发给该患者。该床患者家属表示理解夜班护士的忙于抢救工作繁忙未追究其责任。为患者测量生命体征：T:36.3,P:72次/分，R：21次/分，BP:132/84mmHg,观察患者瞳孔意识无明显变化，继续严密观察患者病情变化，加强巡视病房。3 .本案例原因分析(1)患者意识不清，不能言语，陪护人员存在依赖性。住院患者较多，病重患者病情发生变化给予抢救，未能按时将口服药发放到每位患者。(3)查对制度落实不到位；缺乏责任心；巡视病房不及时。(4)对陪护人员宣教不到位，欠缺针对性。应急处理流程做好安全防范玲发现给药错误后立即到
3、患者床旁停止所给药物玲及时主动报告医生玲严密观察患者生命体征，加强巡视玲再次核对后重新发放口服药玲记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程玲及时上报今做好护理记录，填写护理不良事件报告单玲做好患者及家属安抚工作玲必要时医患双方封存药品。原因分析1.护理人员因素(1)执行医嘱不认真:护士执行医生在非紧急情况下下达的口头医嘱，未按章行事，导致差错。(2)未严格执行查对制度：由于护士责任心不强、工作忙乱、执行医嘱时未认真查对患者的姓名、性别、药名，导致使用药物错误。(3)低年资护士不熟悉业务：低年资护士知识缺乏，技术水平低,工作经验不足，对患者病情、治疗情况不熟悉；工作责任心不强，不能认真执行三查八对
4、制度及护理操作流程。(4)巡视病房不及时：未按照病情及时巡视病房发现问题，给予患者增加不必要的负担，甚至耽误治疗。2.药物因素药名相似或包装外观相似的药品极易导致护士给药错误;药品标签的浓度表示方法不当易造成剂量错误；同种药物不同规格也常引起药物剂量错误。(2)医务人员不了解新药的剂型特点导致口服、注射、静脉、外用药物等给药途径或方法错误。3.工作任务因素存在护理人员不足、护理人员年轻化，治疗任务重，工作量大、夜间值班人员少，未能执行双人核对制度、药物摆放凌乱等问题。防范措施加强患者及陪护人员的用药教育，为患者把好关。错误用药可能给患者带来不良或严重后果，甚至死亡。不良事件分级标准将其分为以下
5、7级：O级：执行事件前被制止；I级：事件已被执行，但未造成伤害；11级：轻微伤害，生命体征无变化，需进行临床观察及轻微处理；11I级：中度伤害，部分生命体征有改变，需要临床进一步观察及简单处理；IV级：重度伤害，生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理；V级：永久性功能丧失；Vl级：死亡。因此，教会患者正确用药，详细交待药物的用法等至关重要，尤其是老年患者，尽量做到通俗易懂。严格执行给药查对制度、规范药物核对行为，针对给药对象错误，除了强化临床护士遵守三查八对操作规程外，意识不清的患者均使用腕带，使用反向式询问患者的姓名和核对腕带信息双重核对方法，提高给药对象身份核对的正确性。收集、整理科室
6、常规药品说明书，要求每名护士必须掌握科室常用药物的药理作用、适应证、注意事项及不良反应，避免由于护士的知识缺乏，在实际工作中做出一些自认为正确的判断和处理。(4)制定护理工作流程，针对科室出现的问题，认真查找原因，制订各班次护理操作流程，如执行医嘱流程、查对医嘱流程、取药工作流程、输液流程、带教工作流程等，并严格执行。工作流程的设置,使护士分工明确，责任到人，各项护理工作安排合理，对低年资护士起到指导作用，避免由于工作繁忙导致工作的疏忽、遗漏，提高护士的工作效率及工作质量，避免了由于护士个人水平和能力不足等问题导致护理缺陷甚至差错的发生，确保患者用药安全。加强学习、提高护士的业务素质，护理工作
7、具有很强的独立性,需要具备一定的理论知识水平和操作技能，要加强专科理论知识和技术培训，对新护士要由有经验的教师负责带教，新护士具备独立操作能力方可上岗，通过业务讲座、护理查房等形式强化理论学习，逐步提高其专业技术水平。加强护理工作高危时段的管理，夜间、中午、双休日、节假日、患者较多、护士工作繁忙、考试频繁、情绪不稳定时是护理缺陷的高发时段，合理排班、弹性排班，做到新老搭配，强弱搭配，节假日、双休日指派责任心强、工作经验丰富的高年资护士全面负责，以应对科室发生突发状况，确保护理安全。发生错误及时上报:预防给药错误的发生与差错的准确上报是密切相关的。护士长应告知护士给药差错上报的重要性及差错不报或少报可能带来的危害性，鼓励护士积极、及早上报给药差错，将差错的危害性降到最低限度。组织护士认真分析缺陷的原因，从中吸取教训，并提出相应的改进措施，防止类似差错再次发生。
