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1、标本丢失护理不良事件案例分析举例1 .患者一般情况：患者，女性，56岁。诊断：肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血，患者主因肝硬化15年，食管胃底静脉曲张破裂出血约100Oml,由急诊平车收入院。护理查体：患者意识清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，活动能力差，体温36.0C,脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压9060mmHg,既往有乙肝病史。医嘱：一级护理，禁食，报病重，自理能力评分45分，跌倒/坠床评分7分，加强巡视。2 .事件发生经过：患者入院后，遵医嘱立即给予甲级心电监护，持续低流量吸氧2Lmin,口服凝血酶粉两小时1次，醋酸奥曲肽持续24小时静点，抽血急查血常规、凝血功能、血氨
2、、血型及交叉配血。抽血完毕，由护士将血型及交叉配血标本送往血库检验及配血,其他标本护士打电话请外送人员取血送检。外送人员到达时，护士正在抢救，故没有当面核对、签字。患者病情趋于平稳后，医生查看检验结果，没有收到血氨结果报告，打电话到检验科查询，称并未收到血氨标本，护士再次打电话与外送人员核实，未找到血氨标本，为防止患者消化道出血后继发肝性脑病，遵医嘱再次给予患者抽血。家属鉴于医护人员抢救患者不予追究，但希望杜绝此类事件再次发生。护士立即报告护士长，填写护理不良事件报告单，逐级上报护理部，制定并落实相应整改措施。3 .本案例原因分析(1)患者病情危重，现场护士一名参与抢救，一名前往血库配血，护理
3、人员不足，致使标本没有当面与外送人员进行交接，造成标本丢失。(2)护士风险防范意识不强，未严格执行规章制度，尤其是进行抢救时工作环节存有漏洞，整体护理缺乏连续性。(3)外送人员不具备医学专业基础知识，未经过工作流程及风险防范知识培训，对留取标本的重要性认识不足，未与护士交接直接将标本取走。应急处理流程标本丢失f了解丢失标本的内容f查找标本丢失的原因和环节,寻找标本f确认标本无法找到f通知医生，报告护士长一遵医嘱再次留取血、尿、便标本一二人查对后与外送人员当面交接、签字一认真交接班f填写护理不良事件报告单一分析标本丢失的原因和可能丢失的环节-f制定有效防范措施，进行整改。原因分析1.护理人员因素
4、(1)护士对标本丢失风险识别和评估能力不足。法律意识淡薄致使部分护士对标本丢失不重视，尤其是手术标本(被盐水纱布包裹)以及一些细小标本(内镜标本)等容易丢失。护士预防标本丢失的积极性不高，防范标本丢失的流程不完善，措施落实不到位都是导致标本丢失的主要原因。(2)护士安全意识淡薄。护理人力资源有限，护士连续工作时间长，倒班次数多，长期处于疲劳工作状态，注意力不能相对集中，对标本丢失的潜在风险缺乏警惕性，标本交接移送过程不仔细，欠缺发现问题的敏锐性。2 .外送人员因素医院招聘的外送人员并非医学专业人员，不具备医学基础知识，培训难度大，流动性强，缺乏业务技能培训和职业素质教育，缺乏工作经验，容易发生
5、工作疏漏。在标本的交接以及移送过程中目的性不强，容易造成标本丢失。3 .科室因素标本在检验科、病理科发生丢失。防范措施1 .提高护士对标本丢失的认识风险识别是风险管理的第一步，是对潜在的、客观存在的各种护理风险进行系统、连续识别和归类。提高护士的风险识别和评估能力可以识别安全隐患，将护理安全事件消灭于萌芽状态。2 .加强护理人员业务知识的培训。护理队伍年轻化、流动性强,对自己所从事职业的重要性认识不够，经验不足等，导致工作主动性较差，不能及时发现、解决问题，缺乏“查缺补漏”的能力。应加强对护士专业理论知识培训I,使之掌握标本的采集、处理以及移送流程,认真执行与外送人员的交接、登记制度C。3 .建立健全规章制度。提高护理人员的安全意识是安全管理的重要措施。加强护理人员法律知识的学习和教育，标本丢失影响患者疾病的诊断、治疗，延误患者的最佳治疗时机，是造成各种医疗纠纷及事故的隐患，因此应予以足够的重视。对于已经发生的标本丢失事件,详细了解标本丢失的原因和可能丢失的环节，分析发生的主、客观因素，共同寻找对策，提出防范、整改措施。4 .加强与各部门沟通，保障护理安全与检验科、病理科等相关部门加强沟通合作，不断优化与外送人员、检验科、病理科的标本交接制度，建立标本交接登记本，实行外送人员和护士当面交接后双签名以及外送人员与检验科、病理科的交接登记、签名，杜绝标本丢失事件的发生。
