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1、脑胶质瘤诊疗指南(2022年版)概述脑胶质瘤是指起源于脑神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，2021年版WHeI中枢神经系统肿瘤分类将脑胶质瘤分为14级，1、2级为低级别脑胶质瘤，3、4级为高级别脑胶质瘤。本指南主要涉及星形细胞、少突胶质细胞和室管膜细胞来源的成人高、低级别脑胶质瘤的诊治。我国脑胶质瘤年发病率为5810万，5年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌。脑胶质瘤发病机制尚不明了，目前确定的两个危险因素是：暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变。此外，亚硝酸盐食品、病毒或细菌感染等致癌因素也可能参与脑胶质瘤的发生。脑胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高、神经
2、功能及认知功能障碍和癫痫发作三大类。目前，临床诊断主要依靠CT及MR1.等影像学诊断，弥散加权成像(diffusionweightedimaging,DWI)、弥散张量成像(diffusiontensorimaging,DTI)、灌注加权成像(PerfI1.SiOnweightedimaging,PWI)磁共振波谱成像(magneticresonancespectroscopy,MRS)功能磁共振成像(functiona1.magneticresonanceimaging,fMRI)、正电子发射体层成像(POSitrOnemissiontomography,PET)等对脑胶质瘤的鉴别诊断及治疗
3、效果评价有重要意义。脑胶质瘤确诊需要通过肿瘤切除手术或活检手术获取标本，进行组织病理和分子病理整合诊断，确定病理分级和分子亚型。分子标志物对脑胶质瘤的个体化治疗及临床预后判断具有重要意义。脑胶质瘤治疗以手术切除为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。手术可以缓解临床症状，延长生存期，并获得足够肿瘤标本用以明确病理学诊断和进行分子遗传学检测。手术治疗原则是最大范围安全切除肿瘤，而常规神经导航、功能神经导航、术中神经电生理监测和术中MRI实时影像等新技术有助于实现最大范围安全切除肿瘤。放疗可杀灭或抑制肿瘤细胞，延长患者生存期，常规分割外照射是脑胶质瘤放疗的标准治疗。胶质母细胞瘤(g1.iob1.ast
4、oma,GBM)术后放疗联合替莫喳胺同步并辅助替莫喳胺化疗，已成为成人新诊断GBM的标准治疗方案。脑胶质瘤治疗需要神经外科、神经影像科、放射治疗科、神经肿瘤科、病理科和神经康复科等多学科合作(mu1.ti-discip1.inaryteam,MDT),遵循循证医学原则,采取个体化综合治疗，优化和规范治疗方案，以期达到最大治疗效益，尽可能延长患者的无进展生存时间和总生存时间，提高生存质量。为使患者获得最优化的综合治疗，医师需要对患者进行密切随访和全程管理，定期影像学复查，兼顾考虑患者的日常生活、社会和家庭活动、营养支持、疼痛控制、康复治疗和心理调控等诸多问题。影像学诊断(一)脑胶质瘤常规影像学特
5、征神经影像常规检查目前主要包括CT和MRIo这两种成像方法可以相对清晰精确地显示脑解剖结构特征及脑肿瘤病变形态学特征，如部位、大小、周边水肿状态、病变区域内组织均匀性、占位效应、血脑屏障破坏程度及病变造成的其他合并征象等。在图像信息上MRI优于CToCT主要显示脑胶质瘤病变组织与正常脑组织的密度差值，特征性密度表现如钙化、出血及囊性变等，病变累及的部位，水肿状况及占位效应等；常规MR1.主要显示脑胶质瘤出血、坏死、水肿组织等的不同信号强度差异及占位效应，并且可以显示病变的侵袭范围。多模态MR1.不仅能反映脑胶质瘤的形态学特征，还可以体现肿瘤组织的功能及代谢状况。常规MRI扫描，主要获取T1.加
6、权像、T2加权像、液体衰减反转恢复(f1.uidattenuatedinversionrecovery,F1.A1.R)序列成像及进行磁共振对比剂的强化扫描。脑胶质瘤边界不清，表现为长T1、长T2信号影，信号可以不均匀，周边水肿轻重不一。因肿瘤对血脑屏障的破坏程度不同，增强扫描征象不一。脑胶质瘤可发生于脑内各部位。低级别脑胶质瘤常规MR1.呈长T1、长T2信号影，边界不清，周边轻度水肿影，局部轻度占位征象，如邻近脑室可致其轻度受压，中线移位不明显，脑池基本正常，病变区域内少见出血、坏死及囊变等表现；增强扫描显示病变极少数出现轻度异常强化影。高级别脑胶质瘤MR1.信号明显不均匀，呈混杂T1、T2
7、信号影，周边明显指状水肿影；占位征象明显，邻近脑室受压变形，中线结构移位，脑沟、脑池受压；增强扫描呈明显花环状及结节样异常强化影。不同级别脑胶质瘤的PET成像特征各异。目前广泛使用的示踪剂为氟78-氟代脱氧葡萄糖。午一千IUorodeoxyg1.ucose,IF-FDG）及碳-11蛋氨酸（11C-methionine,11C-MET）o低级别脑胶质瘤一般代谢活性低于正常脑灰质，高级别脑胶质瘤代谢活性可接近或高于正常脑灰质，但不同级别脑胶质瘤之间的用-FDG代谢活性存在较大重叠（2级证据）。氨基酸肿瘤显像具有良好的病变-本底对比度，对脑胶质瘤的分级评价优于%-FDG,但仍存在一定重叠。临床诊断怀
8、疑脑胶质瘤拟行活检时，可用PET确定病变代谢活性最高的区域。咋-FET和”C-MET比，%-FDG具有更高的信噪比和病变对比度（2级证据）。PET联合MR1.检查比单独MR1.检查更能准确界定放疗靶区（1级证据）相对于常规MR1.技术，氨基酸PET可以提高勾画肿瘤生物学容积的准确度，发现潜在的被肿瘤细胞浸润/侵袭的脑组织（在常规MR1.图像上可无异常发现），并将其纳入到患者的放疗靶区中（2级证据）。%FDGPET由于肿瘤/皮层对比度较低，因而不适用于辅助制定放疗靶区(2级证据)。神经外科临床医师对神经影像诊断的要求很明确：首先是进行定位诊断，确定肿瘤的大小、范围、肿瘤与周围重要结构(包括重要动
9、脉、皮层静脉、皮层功能区及神经纤维束等)的毗邻关系及形态学特征等，这对制定脑胶质瘤手术方案具有重要的作用；其次是对神经影像学提出功能状况的诊断要求，如肿瘤生长代谢、血供状态及肿瘤对周边脑组织侵袭程度等，这对患者术后的综合疗效评估具有关键作用。除基础T1、T2、增强T1.等常规MR1.序列,多模态MR1.序列如DWI、PW1.MRS等，不仅能反映脑胶质瘤的形态学特征，还可以体现肿瘤组织的功能及代谢状况。DW1.高信号区域提示细胞密度大，代表高级别病变区；PWI高灌注区域提示血容量增多，多为高级别病变区；MRS中胆碱(ChO1.ine,Cho)和ChO/N-乙酰天冬氨酸(N-acetyI-aspa
10、rtate,NAA)比值升高，与肿瘤级别呈正相关。DTI、血氧水平依赖(b1.oodoxygenation1.eve1.dependent,BO1.D)等fMRI序列，可明确肿瘤与重要功能皮层及皮层下结构的关系，为手术切除过程中实施脑功能保护提供证据支持。多模态MR1.对于脑胶质瘤的鉴别诊断、确定手术边界、预后判断、监测治疗效果及明确有无复发等具有重要意义，是形态成像诊断的一个重要补充。表1脑胶质瘤影像学诊断要点肿相类型影俅学特征性表现低级别脑胶质瘤主要指弥漫性星形胶质弥漫性星形胶质细胞瘤MR1.信号相细胞瘤、少突胶质细胞对均匀，长门、长T2和F1.A1.R高瘤、少突星形胶质细胞信号，多无强化
11、；少突胶质细胞瘤瘤3种。特殊类型还包表现同弥漫性星形脑胶质瘤，常伴括：PXA.第三脑室脊钙化.PXA多见于颗叶，位置表索瘤样脑胶质瘤和毛细浅，有囊变及壁结节.增强扫描，胞型星形细胞瘤等。壁结节及邻近脑膜有强化。第三脑室脊索瘤样脑胶质瘤位于第三脑室内.毛细胞型星形细胞瘤以实性为主，常见于鞍上和小脑半球.间变性脑胶质瘤（3主要包括间变性星形细当MRI/CT表现似星形细胞瘤或少突级）胞瘤、间变性少突胶质胶质细胞瘤伴强化时，提示间变脑细胞瘤。胶质瘤可能性大。4级脑胶质瘤胶质母细胞瘤；弥漫性胶质母细胞瘤特征为不规则形周边中线胶质瘤。强化和中央大量坏死，强化外可见水肿。弥漫中线胶质瘤常发生于丘脑、脑干等中
12、线结构，MRI表现为长T1.长T2信号，增强扫描可有不同程度的强化。室管膜肿瘤主要指2级和3级室管室管膜肿瘤边界清楚，多位于脑室膜肿瘤。特殊类型：黏内，信号混杂，出血、坏死、囊变液乳头型室管膜瘤为1和钙化可并存，瘤体强化常明显.级。黏液乳头型室管膜瘤好发干脊馥圆锥和马尾。注：PXA,多形性黄色瘤型星形细胞瘤；F1.AIR,液体抑制反转恢复序列。（二）脑胶质瘤鉴别诊断1.脑内转移性病变脑内转移性病变以多发病变较为常见，多位于脑皮层下，大小不等，水肿程度不一，表现多样，多数为环状或结节样强化影。脑内转移性病变的%-FDG代谢活性可低于、接近或高于脑灰质；氨基酸代谢活性一般高于脑灰质。单发转移癌需要
13、与高级别脑胶质瘤鉴别，影像学上可以根据病变大小、病变累及部位、增强表现，结合病史、年龄及相关其他辅助检查结果综合鉴别。2.脑内感染性病变脑内感染性病变，特别是脑脓肿，需与高级别脑胶质瘤鉴别。两者均有水肿及占位征象，强化呈环形。脑脓肿的壁常较光滑，无壁结节，而高级别脑胶质瘤多呈菜花样强化，囊内信号混杂，可伴肿瘤卒中。绝大部分高级别脑胶质瘤的氨基酸代谢活性明显高于正常脑组织，而脑脓肿一般呈低代谢。3脑内脱髓鞘样病变与脑胶质瘤易发生混淆的是肿瘤样脱髓鞘病变，增强扫描可见结节样强化影，诊断性治疗后复查，病变缩小明显，易复发，实验室检查有助于鉴别诊断。4淋巴瘤对于免疫功能正常的患者，淋巴瘤的MR1.信号
14、多较均匀，瘤内出血及坏死少见，增强呈明显均匀强化。咋-FDG代谢活性一般较高级别脑胶质瘤高且代谢分布较均匀。5.其他神经上皮来源肿瘤包括中枢神经细胞瘤等。可以根据肿瘤发生部位、增强表现进行初步鉴别诊断。（三）脑胶质瘤影像学分级1.常规MR1.检查除部分2级脑胶质瘤（如多形性黄色星形细胞瘤、第三脑室脊索瘤样脑胶质瘤和室管膜瘤等）外，高级别脑胶质瘤MRI常有强化伴卒中、坏死及囊变。MRI有无强化及强化程度受到诸多因素影响，如使用激素、注射对比剂的量、机器型号及扫描技术等。2 .多模态MR1.检查包括DWI、PWI及MRS等。DW1.高信号区域，提示细胞密度大，代表高级别病变区；PWI高灌注区域，提
15、示血容量增多，多为高级别病变区；MRS中ChO和ChO/NAA比值升高，与肿瘤级别正相关。3 .PET脑胶质瘤代谢成像的肿瘤-本底对比度偏低，而氨基酸肿瘤显像具有较好的组织对比度，因此建议采用氨基酸PET脑显像评价脑胶质瘤级别（2级证据）。11C-METPET评估准确度高于MRI,高级别脑胶质瘤的“C-MET代谢活性通常高于低级别脑胶质瘤，但高/低级别脑胶质瘤间仍存在一定的重叠（2级证据）。必要时建议使用咋-FDGPET动态成像分析以提高对脑胶质瘤的影像学分级。（四）脑胶质瘤治疗后影像学评估脑胶质瘤术后2472小时内需复查MR1.（平扫+增强），评估肿瘤切除程度，并以此作为脑胶质瘤术后基线影像
16、学资料，用于后续比对。胶质瘤治疗效果的影像学评价参见RANO标准（表2）o表2脑胶质瘤治疗效果评估RANO标准完全缓解部分缓解疾病稳定疾病进展T1.增强无缩小;50%变化在-50%+25%增加25%T2-F1.AIR稳定或减小稳定或减小稳定或减小增加新发病变无无无有激素使用无稳定或减少稳定或减少不适用*临床症状稳定或改善稳定或改善稳定或改善恶化需满足条件以上全部以上全部以上全部任意一项注：*在出现持续的临床症状恶化时，即为疾病进展，但不能单纯的将激素用量增加作为疾病进展的依据。脑胶质瘤按照复发部位包括原位复发、远处复发和脊髓播散等特殊方式，其中以原位复发最为多见。组织病理学诊断仍然是金标准。假性进展多见于放/化疗后3个月内，少数患者可见于1018个月内。常表现
