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1、自动扶梯与自动人行道施工自检报告（受控版本号）报告编号：使用单位名称：设备品种:（自动扶梯或者自动人行道）施工类别：（安装、改造、重大修理）施工单位名称：自检日期：年月日（EII制施工、改造、重大修理单位名称）注意事项1 .本报告依据电梯监督检验和定期检验规则一一自动扶梯与自动人行道（TSGT7005-2012,含1号、2号、3号修改单）以及福建省电梯安全管理条例制定，适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修施工过程自检。2 .本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。3 .本报告无施工单位编制、审核、批准人员签字并且未加盖检验专用章或者公章无效。4
2、.本报告一式二份，由检验机构、施工单位分别保存。自动扶梯与自动人行道施工自检报告序检验类别检验项目及其内容检验结果检验结论设备名称型号制造单位名称产品编号制造日期施工单位名称施工单位许可证明文件编号施工类别（安装、改造、重大修理）安装地点使用单位名称备术数设技参名义速度m/s名义宽度mm倾斜角O输送能力P/h提升高度（适用自动扶梯）m使用区长度（适用自动人行道）m检验依据1.电梯监督检验和定期检验规则一自动扶梯与自动人行道（TSGT7005-2012,含1号、2号、3号修改单）；2.福建省电梯安全管理条例主要检验仪器设备序号仪器名称仪器编号序号仪器名称仪器编号1绝缘电阻仪7磁力线坠2测速仪8塞
3、尺3游标卡尺9斜塞尺4钢卷尺10万用表5钢直尺11秒表6照度计12温湿度表检验结论该电梯的安装质量符合自动扶梯和自动人行道的制造与安装规范（GB16899-201Ds电梯监督检验和定期检验规则一自动扶梯与自动人行道（TSGT7005-2012,含1号、2号、3号修改单）以及福建省电梯安全管理条例的相关要求，试运行正常，自检合格。备注质检人员编制：日期：审核：日期：批准：日期：施工单位：（公章）日期:号1A1技术资料1.1制造资料(1)制造许可证明文件(2)整机型式试验证明(3)产品质量证明文件(4)安全保护装置、主要部件型式试验证书及有关资料(5)电气原理图(6)安装使用维护说明书2A1.2安
4、装资料(1)安装许可证明文件和告知书(2)施工方案(3)驱动、转向站及总体布置图或者土建工程勘测图(4)施工过程记录和自检报告(5)设计变更证明文件(6)安装质量证明文件3A1.3改造、重大维修资料(1)改造(修理)许可证明文件和告知书(2)改造(重大修理)清单和施工方案(3)加装、更换的安全保护装置或者主要部件的型式试验证书及有关资料(4)特种设备作业人员证(5)施工过程记录和自检报告(6)改造(重大修理)质量证明文件4B1.4使用资料(1)使用登记资料(2)安全技术档案(3)管理规章制度(4)日常维护保养合同(5)特种设备作业人员证5C2驱动与转向站2.1维修空间(1)机房面积(2)工作区
5、段立足区域面积6C2.2防护序号检验类别检验项目及其内容检验结果检验结论7C2驱动与转向站2.3照明8C2.4电源插座9B2.5iJf1OC2.6辅助设备开关11B2.7停止开关设置12B2.8要部件铭牌(1)驱动主机铭牌(2)控制柜铭牌13C2.9电气绝缘动力MQ照明MQ电气MQ14C2.10接地15B2.11断错相保护16C2.12中断驱动主机电源的控制17C2.13释放制动器18C2.14手动盘车装置(1)设置(2)电气安全装置19B2.15紧急停止装置(1)设置(2)附加停止装置2OC3相邻区域3.1周边照明21C3.2出入口(1)畅通区域(2)阻挡装置22C3.3垂直净高度23B3.
6、4防护挡板24C3.5扶手带外缘距离25C3.6扶手带距离序号检验类别检验项目及其内容检验结果检验结论26C4扶手装置和围裙板4.1扶手带27B4.2扶手防爬/阻挡/防滑行装置(1)防爬装置(2)阻挡装置(3)防滑行装置28C4.3扶手装置要求29C4.4护壁板之间的空隙30C4.5围裙板接缝31B4.6梯级、踏板或者胶带与围裙板间隙32C4.7防夹装置33C5梳齿与梳齿板5.1梳齿与梳齿板34B6监控和安全装置6.1扶手带入口保护35B6.2梳齿板保护36B6.3超速保护(1)设置(2)故障锁定37B6.4非操纵逆转保护(1)设置(2)故障锁定38B6.5梯级、踏板或者胶带的驱动元件保护(1
7、)设置(2)故障锁定39B6.6驱动装置与转向装置之间的距离缩短保护40B6.7梯级或者踏板的下陷保护（1）设置（2）故障锁定序号检验类别检验项目及其内容检验结果检验结论41B6监控和安全装置6.8梯级或者踏板的缺失保护（1）设置（2）故障锁定42B6.9扶手带速度偏离保护43B6.10多台连续并且无中间出口的自动扶梯或者自动人行道停止保护44B6.11检修盖板和楼层板（1）防止倾覆、翻转措施（2）电气安全装置45B6.12制动器松闸故障保护（1）设置（2）故障锁定46B6.13附加制动器（1）设置（2）功能47C7检修装置7.1检修控制装置的设置（1）检修插座设置（2）停止开关（3）标识48
8、C7.2检修控制装置的操作（1）检修功能（2）多个检修装置（3）电气安全装置49C88.1待机运行50C自动启动、停止8.2运行时间序检验类别检验项目及其内容检验结果检验结论51B9标志9.1使用须知52C9.2产品标识53C10运行检查10.1速度偏差54C10.2扶手带的运行速度偏差55B10.3制停距离56B11其它11.1视频监控设施注1：检验结果与检验结论中若出现“/”，则表示“无此项”；若出现“J”，则表示“符合要求”或“合格”。注2：检验报告中的“检验项目及其内容”一栏中所表述具体项目和内容前面的条文序号如1、1.1、(1)与电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯与自动人行道(TSGT70052012)中附件A的条文序号一致。
